La psychiatrie est-elle, oui ou non, une discipline sécuritaire ?

La SARP interviewée par Carine Fouteau, journaliste à Mediapart, participe au débat sur la dangerosité. Et c'est en Une du journal :

http://www.mediapart.fr/journal/france/221208/branle-bas-de-combat-chez-les-psychiatres

Suivi du commentaire de François-R. Dupond Muzart

Branle-bas de combat chez les psychiatres

28 déc 2008

Par Carine Fouteau

La psychiatrie est traversée par une vague de protestations inhabituelle dont on ne sait sur quoi elle va déboucher. Les appels et pétitions circulent à grande vitesse sur internet et ailleurs, les débats s'organisent, les professionnels prennent la parole, individuellement ou en groupe. L'intervention de Nicolas Sarkozy dans l'hôpital psychiatrique d'Antony le 2 décembre, annonçant une réforme de l'hospitalisation sous contrainte, a été le déclencheur de cette mise en mouvement.

Les consultations sur le projet de loi à venir viennent de débuter, tambour battant, lundi 22 décembre au ministère de la santé. Les syndicats de la fonction publique hospitalière ont ouvert le bal, avant de laisser la place, en janvier, aux représentants des psychiatres. L'occasion, pour Roselyne Bachelot, de mesurer le mécontentement et la combativité d'une profession plutôt aphone ces derniers mois. Reçue par la ministre de la santé, la CGT-santé a fait part de son refus de traiter ces questions « de manière morcelée » en ne s'intéressant qu'à l'hospitalisation d'office et a évoqué « les problématiques de fond que sont la suppression des lits (...) ces dernières années, la question des moyens, des contenues professionnels et de la formation ».

Prononcé trois semaines après le meurtre d'un étudiant à Grenoble par un patient schizophrène, le discours du chef de l'État a braqué les psychiatres dont la mission se situe à l'intersection entre les soins apportés aux malades et la protection de la société. Sur ce point, l'équilibre n'est pas trouvé, a déclaré Nicolas Sarkozy, selon lequel « l'espérance, parfois ténue, d'un retour à la vie normale, j'ose le dire ici, ne peut pas primer en toutes circonstances sur la protection de nos concitoyens. Mettez-vous aussi à ma place ! Je dois répondre à l'interrogation des familles des victimes que je reçois. »Un plan de « sécurisation » des hôpitaux psychiatriques

Doté de 70 millions d'euros, le plan proposé est apparu de nature exclusivement sécuritaire - des investissements destinés « à mieux contrôler les entrées et les sorties des établissements et à prévenir les fugues », des dispositifs de « géo-localisation » donnant l'alerte quand un patient hospitalisé d'office sort du périmètre autorisé, des unités fermées équipées de vidéosurveillance « pour que les allées et venues soient contrôlées », 200 chambres d'isolement supplémentaires pour les personnes pouvant avoir des « accès de violence envers le personnel » et quatre unités pour malades difficiles en plus de quarante lits chacune.

Mais ce n'est pas tout. Le chef de l'État a affirmé son intention de durcir la loi du 27 juin 1990 régissant les hospitalisations d'office. Évoquant son « obligation de résultat vis-à-vis de la société », il s'est prononcé en faveur de l'idée, consensuelle auprès des psychiatres, d'étendre aux soins de ville la prise en charge sans consentement. Il les a toutefois pris à rebrousse-poil en déclarant que les sorties ne devaient pas être décidées « à la légère ».

Selon Nicolas Sarkozy, après le drame de Grenoble, le préfet ne peut plus se contenter de l'avis du psychiatre hospitalier, comme c'est le cas aujourd'hui. Un collège de trois experts, composé du « psychiatre qui suit le patient », du « cadre infirmer qui connaît la personne, ses habitudes » et d'un « psychiatre qui ne suit pas le patient », doit pouvoir éclairer le représentant de l'État, voire de la justice, afin que celui-ci se prononce en « connaissance de cause ». « Je ne veux plus que les préfets décident de façon aveugle, automatique. Quand il y a un drame, chacun se renvoie la responsabilité et au fond trop de responsabilités tuent la responsabilité », a-t-il dit.

Quarante ans après l'ouverture des hôpitaux et le développement de la prise en charge « hors les murs », cette batterie de mesures est interprétée comme un retour à l'asile. Aux yeux des praticiens, la réponse apparaît non seulement dangereuse, en ce qu'elle associe maladie mentale et insécurité, mais aussi incapable de remédier à la profonde crise traversée par la profession.

C'est le sens des prises de position échangées dans l'espace public depuis quelques jours. Psychiatre à Montfermeil, Paul Machto, membre de l'association Pratiques de la folie, évoque un « retour de l'enfermement à un moment où les soignants se replient sur eux-mêmes avec la disparition du diplôme d'infirmier psychiatrique, la diminution du nombre de psychiatres, le développement de la neuroscience et l'arrivée d'une génération d'internes plus intéressés par les théories comportementales que par la psychanalyse ». La psychiatrie est traversée par une vague de protestations inhabituelle dont on ne sait sur quoi elle va déboucher. Les appels et pétitions circulent à grande vitesse sur internet et ailleurs, les débats s'organisent, les professionnels prennent la parole, individuellement ou en groupe. L'intervention de Nicolas Sarkozy dans l'hôpital psychiatrique d'Antony le 2 décembre, annonçant une réforme de l'hospitalisation sous contrainte, a été le déclencheur de cette mise en mouvement.

Signe de la gravité de la situation, les syndicats de psychiatres publics ont diffusé un communiqué commun à la veille du week-end. Parlant rarement d'une seule voix, ces organisations (Spep-Idepp, SPH, SPS-Idepp et USP) demandent « solennellement » que l'actualité « ne soit pas prétexte à des (...) décisions autoritaires et réductrices qui, en plus d'être inefficaces, aboutiraient à une régression inacceptable pour l'organisation, la qualité et l'efficacité des soins comme pour les droits des patients ».

Lancée par des psychiatres, des psychologues, des infirmiers, des internes et des travailleurs sociaux, la pétition « La nuit sécuritaire » mérite elle aussi le détour. Elle dénonce des mesures aux « conséquences dévastatrices » et envisage la possibilité d'entrer « en résistance par la désobéissance civile ». « En amalgamant la folie à une pure dangerosité sociale, dit-elle, en assimilant d'une façon calculée la maladie mentale à la délinquance, est justifié un plan de mesures sécuritaires inacceptables. (...) Un pas vient d'être franchi, l'heure est trop grave pour que la résignation l'emporte. »

Et plus loin : « Devant tant de 'dangerosité' construite, la psychiatrie se verrait-elle expropriée de sa fonction soignante, pour redevenir la gardienne de l'ordre social ? (...) Nous refusons de voir la question des soins psychiques réduite à un pur contrôle sécuritaire criminalisant outrageusement la maladie mentale. Nous refusons d'être instrumentalisés dans une logique de surveillance et de séquestration. »

Une tribune, intitulée « Nous refusons la politique de la peur », reflète la même inquiétude, en élargissant le champ des critiques. Répétant qu'« il n'y a pas de risque zéro », ses signataires, parmi lesquels des responsables politiques et des chercheurs en sciences sociales, craignent une dérive vers une forme de « totalitarisme ». « La banalité du mal, disent-ils, s'installe en même temps que les scandales s'accumulent : pour les sans-papiers, il faut faire du chiffre ; pour éduquer les collégiens contre la drogue, il faut faire une descente musclée de gendarmes ; pour que 'justice soit faite', il faut l'affaire consternante du journaliste de Libération ou encore la menace de centres de rétention pour SDF récalcitrants. »

Plus personnelle, la Lettre ouverte adressée au président de la République par Michaël Guyader, chef de service du 8ème secteur de psychiatrie générale de l'Essonne témoigne de la virulence du débat. « Vous avez à Antony insulté la mémoire des Bonnafé, Le Guillant, Lacan, Daumaison et tant d'autres (...). Mesurez-vous, monsieur le président, l'incalculable portée de vos propos qui va renforcer la stigmatisation des fous, remettre les soignants en position de gardiens et alarmer les braves gens habitant près du lieu de soin de la folie ? (...) Face à votre violence, il ne reste, chacun à sa place, et particulièrement dans mon métier, qu'à résister autant que possible. J'affirme ici mon ardente obligation de ne pas mettre en œuvre vos propositions dégradantes d'exclure du paysage social les plus vulnérables. Il en va des lois comme des pensées, certaines ne sont pas respectables ; je ne respecterai donc pas celle dont vous nous annoncez la promulgation prochaine. » La psychiatrie est traversée par une vague de protestations inhabituelle dont on ne sait sur quoi elle va déboucher. Les appels et pétitions circulent à grande vitesse sur internet et ailleurs, les débats s'organisent, les professionnels prennent la parole, individuellement ou en groupe. L'intervention de Nicolas Sarkozy dans l'hôpital psychiatrique d'Antony le 2 décembre, annonçant une réforme de l'hospitalisation sous contrainte, a été le déclencheur de cette mise en mouvement.

« La psychiatrie est aussi une discipline sécuritaire »

Le propos de cette levée de boucliers est de renverser la vision du patient comme délinquant. L'argumentaire est le suivant : l'immense majorité des personnes recourant aux services psychiatriques ne sont pas plus agressives que les autres ; elles sont 11,8 fois plus souvent victimes de crimes violents que le reste de la population et, parmi les 600.000 schizophrènes, le taux de suicide est 20 fois supérieur à la moyenne ; les non-lieux pour irresponsabilité mentale sont rarissimes (0,4% des crimes et délits). Ces données passent néanmoins sous silence la proportion importante de schizophrènes en prison (voir les études dans l'onglet Prolonger), ce qui est la preuve qu'il n'est pas rare qu'ils passent à l'acte, surtout quand il n'existe plus de structure pour les prendre en charge et qu'ils se retrouvent à la rue.

C'est en partie pour cela que Pierre Sidon, membre fondateur de la Société pour l'action et la recherche en psychiatrie, n'a pas signé d'appel cette fois-ci, ce qui ne l'a pas empêché, ces dernières années, de se mobiliser contre la conception biologiste et comportementaliste à l'œuvre dans la profession. Il s'étonne, en premier lieu, qu'« on veuille faire croire que la psychiatrie ne serait pas aussi une discipline sécuritaire ».

« La psychiatrie, rappelle-t-il, est née du 'Grand enfermement' qui était une mesure d'ordre public avant que d'être d'assistance puis de traitement. Et d'ailleurs, la mesure d'hospitalisation d'office, dont le préfet est le responsable, est et reste la marque vivace de ce statut natif de la psychiatrie. » « Le déni de cette marque originaire indélébile de la psychiatrie a conduit à cette situation paradoxale que le discours 'anti-sécuritaire', à moins qu'il ne soit anti-psychiatrique, contribue à la dégradation du destin des psychotiques, affirme Pierre Sidon, car quand l'hospitalisation échoue à protéger le patient et la société, les patients se retrouvent enfermés ailleurs... en prison. En ne les protégeant plus du passage à l'acte, on fait plus que contribuer à la pénalisation de la maladie mentale, on la criminalise véritablement. »

« Mais les traitements sous contrainte, note Sophie Bialek, également membre fondatrice de la Société pour l'action et la recherche en psychiatrie, c'est aussi une contrainte pour le psychiatre. La psychiatrie a beaucoup changé sous l'influence de l'ère des antidépresseurs : elle est devenue 'cosmétique', préfère le lifting de l'humeur à la prise en considération des psychoses et occulte, dès lors, toutes les distinctions cliniques : à quoi bon puisque le traitement est pour tous le même : l'antidépresseur ? »

« Ceux qui font les frais de cette véritable acculturation de la psychiatrie, dit Pierre Sidon, sont les malades les plus lourds, peut-être les plus dangereux d'ailleurs, mal diagnostiqués, mal évalués et souvent même rejetés du dispositif lorsqu'ils passent à l'acte et sont versés au compte de la 'psychopathie' : ils ne relèvent plus, dès lors, que de la prison. Or qui enseigne aujourd'hui le repérage des hallucinations, de la réticence et de la dissimulation communes dans les psychoses ? En tout cas, pas la psychiatrie universitaire qui ne fait que diffuser des hypothèses biologiques seulement utiles à des fins de marketing pharmaceutique ainsi que des classifications commerciales telles le DSM, et qui milite pour l'usage des questionnaires écrits à la place de l'entretien clinique classique, pourtant seul à même de dépister les hallucinations et d'évaluer la dangerosité. Quant aux chambres d'isolement et aux unités pour malades difficiles, bien sûr que nous en manquons ! Comme de lits en général. Mais ce qui manque le plus à la psychiatrie, c'est une formation clinique robuste, classique, informée de la clinique freudienne, comme celle qui a été supprimée il y a vingt ans sous l'influence des universitaires et de l'industrie pharmaceutique. »

De fait, dans les années 1980-90, le mouvement de désinstitutionalisation s'est heurté aux plans d'économies budgétaires. Si bien qu'en vingt ans, environ 50.000 lits d'hospitalisation ont été fermés, sans que cela ne soit compensé par l'ouverture de places dans des structures alternatives en ville. L'anti-psychiatrie s'est échouée sur les injonctions comptables.

La pénurie de psychiatres et la fin de la formation spécifique des infirmiers ont encore fragilisé une profession toujours plus morcelée dans ses influences intellectuelles et cliniques. Les pratiques finissent par s'en ressentir, comme en témoigne l'oscillation récurrente entre abattement et mobilisation, entre fatigue et coups de gueule.

Commentaire de François-R. Dupond Muzart

J'ai mis en gras en fin d'article le passage qui rapporte les propos remarquables de Pierre Sidon et Sophie Bialek, à rebours des prétentions farfelues à isoler la psychiatrie en tant que "soin" pour en rejeter les aspects de rôle relatif à la sécurité et à la dangerosité.
Voici l'adresse du site de la SARP, Société pour l'action et la recherche en psychiatrie, dont il est fait mention dans l'article à leur sujet :
http://www.forumdespsychiatres.org/

Je rappelle l'article L4163-7 du Code de la santé publique :
http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006688995&dateTexte=20081221
= http://tinyurl.com/8xo5ha
<< Est puni de 3750 euros d'amende le fait :
1° (...)
2° Pour un médecin, de ne pas déférer aux réquisitions de l'autorité publique. >>

Ces dispositions proviennent de l'Ordonnance 45-2184 1945-09-24 art. 16 :
http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000888903&dateTexte=19450928
= http://tinyurl.com/6slmh2

Je suggère à ceux insatisfaits par ces observations de s'adresser à leur parlementaire pour solliciter l'abrogation de l'article précité L4163-7 du Code de la santé publique.
Au cas contraire, espérons que les amendes auront tôt fait de ramener à la raison (!) un certain nombre de grands esprits rendus mystérieusement farfelus quant aux relations essentielles entre psychiatrie, sécurité et dangerosité.

Je tiens ces propos en droit, en raisonnement juridique, comme vous en avez l'habitude, et bien sûr non en opportunité, chose sur laquelle je ne me prononce pas, précisément pour pouvoir dûment présenter le raisonnement juridique et le signaler quand il est correctement tenu à mon avis, comme dans l'article qui suit dans les propos de Sophie Bialek et Pierre Sidon, actuellement en une du site Mediapart, chose elle-même remarquable.

Et évidemment, chacun est "libre" de prétendre vouloir ignorer le droit, i.e. le raisonnement juridique.

François-R. Dupond Muzart