Société pour l'Action et la Recherche en Psychiatrie

Dès le mois de décembre dernier, à son Cours de l'Orientation lacanienne, lors d'entretiens avec Jean-Claude Milner, Jacques-Alain Miller dénonçait l'imposture de l'évaluation. Les Entretiens sur l'évaluation sont aujourd'hui publiés. [2] Jacques-Alain Miller éclaire ce que comporte cette fausse science promue par le discours universitaire. Elle est commandée par la visée perverse d'obtenir la division du sujet au bénéfice de la jouissance de l'expérimentateur. Les principes de cette «science» sont ceux d'une psychopathologie fondée sur une orientation matérialiste des sciences de l'esprit. En France, la psychopathologie de D. Widlöcher soutenue par la psychiatrie de J.- F. Allilaire sont au service de ces thèses. [3]

À l'Université, la recherche en psychiatrie établit toutes sortes de protocoles et d'échelles d'évaluation. Elle promeut, elle aussi, un être évalué équivalent et mesurable. Les applications de ces recherches sont avant tout économiques. C'est pourquoi, le traitement devient explicitement «un contrat thérapeutique». Les buts thérapeutiques s'en déduisent. Ils ne visent pas la singularité du sujet, trop coûteuse, pour une meilleure rentabilité, ils doivent être applicables à tous indifféremment. Les calculs statistiques, caution scientifique de cette méthode sont destinés à l'obtention de subventions de l'État. La recherche consiste en une pratique incoercible du questionnaire, baptisé «outils de recherche». Cette pratique habille une méthodologie discutable et une idéologie douteuse. Pour le montrer je ferai sept remarques.

LA CLINIQUE

La clinique de la psychiatrie universitaire française est issue des classifications du DSM reprise par la CIM et validée par l'OMS. Ces classifications élaborées par des chercheurs cognitivo-comportementalistes sont fondées sur des évaluations et des calculs statistiques. L'usage de calculs statiques du DSM masque des problèmes à ce jour non résolus, de fiabilité comme de validité. [4] C'est sans doute une des raisons pour lesquelles le nombre de pages ne cesse d'augmenter à chaque nouvelle édition.

Le DSM est un manuel de statistiques passé de 500 à 1000 pages de la version III à la version IV de janvier 2004 sans qu'aucune avancée clinique ne le justifie. Dans ces classifications, il n'est jamais question ni du sujet ni de clinique du cas, mais du consensus des psychiatres. La dictature du consensus a remplacé la clinique du sujet, délaissée au profit d'une résorption de la psychiatrie par les champs biologique et social. En effet, dès la troisième version du DSM, clinique psychiatrique classique et apports de la psychanalyse ont disparu. La caution scientifique recherchée transforme la psychologie en affaire d'apprentissage conformément aux thèses cognitivo-comportementales. [5] L'appoint des neurosciences et de la sociologie achève de construire la psychiatrie «scientifique», c'est-à-dire bio-psycho-sociale. [6] Elle peut alors s'ouvrir à l'épidémiologie représentée en France par Viviane Kovess soutenue par D. Widlöcher. [7]

L'Épidémiologie EN «SANTÉ MENTALE»

C'est l'épidémiologie des maladies organiques qui a inspiré la classification du DSM. L'impossible définition de norme mentale de la santé rendait tout aussi impossible l'existence d'une épidémiologie dans ce champ. Depuis 1978, l'OMS fait exister «la santé mentale». Elle a ainsi ouvert la voie à la création de l'épidémiologie en santé mentale, discipline «scientifique» de la psychiatrie d'aujourd'hui. Elle étudie la fréquence et les facteurs de risque des maladies mentales. Elle procède par évaluation c'est-à-dire par la pratique des questionnaires. Elle ne recule pas devant l'organogenèse des troubles mentaux. Les facteurs de risques des troubles mentaux sont imputés entre autres à l'environnement et cela, en vertu du modèle génétique de l'interaction de l'organisme et du milieu dans la survenue de troubles organiques. La causalité sociale des pathologies mentales admise, la recherche en épidémiologie n'hésite pas à procéder à des études dites «catégorielles» des maladies mentales c'est-à-dire, selon le type de «population».

Ce type d'études est vivement critiqué, mais l'étude de facteurs de risques bio-sociaux en matière de maladie mentale est prise au sérieux. L'absence de relation intime avec un partenaire «masculin» ou plus de trois enfants au foyer est reconnu entre autres, comme facteur de risque du fourre-tout de la dépression. Plus généralement, il est proposé de changer l'environnement pour changer la pathologie mentale. C'est le principe de déplacer les villes à la campagne et réciproquement. En cas de résistance à ce type de programme, on peut se demander quand se fera jour la nécessité de changer le peuple ? Le projet de solution définitive est celui de l'exclusion du système de soins pour cause de manque de rentabilité. W. Reich soutenait en son temps une causalité sociale du symptôme [8]. Freud condamnait déjà cette dérive en montrant que le refoulement n'est pas affaire de société, d'éducation mais d'angoisse de castration qui n'est épargnée à aucun être humain vivant. Avec Lévi-Strauss, Lacan démontrait dès son Rapport de Rome, que la société n'est pas opposée au sujet, car société et sujet sont deux effets de langage.

LA MÉTHODE DU QUESTIONNAIRE

Classification et quantification sont au service de la méthode «objective» des questionnaires d'évaluation. L'objectif principal est « de quantifier, codifier et d'observer un comportement actuel. » Et, « La méthodologie consiste à poser de la manière la plus objective possible les questions et à élaborer un protocole dont la réalisation permet de répondre à celles-ci en sélectionnant des mesures adaptées » [9]. L'objectivité des questions comme la sélection des mesures dans cette méthodologie doivent retenir notre attention. Les questions objectives sont exclusivement celles de l'expérimentateur cognitivo-comportementaliste. C'est la série de ces questions-là qui constitue «les protocoles de recherche». Ils sont appliqués à un découpage infini des symptômes de telle sorte qu'il existe des dizaines de questionnaires par symptômes recensés.

La sélection des mesures « adaptées» consiste en une cotation sommaire, qui va le plus souvent de un à quatre selon que la réponse au questionnaire retient : pas du tout, un peu, beaucoup, etc. Le principe de cette quantification est celui de l'effeuillage de la marguerite. Le but ici n'est pas de conter fleurette mais, de faire passer l'appréciation subjective de la qualité à «l'objectivité» de la quantité. C'est pourtant cette cotation qui fait ensuite l'objet de calculs statistiques toujours plus sophistiqués. L'usage des statistiques est la caution scientifique de l'évaluation. Les protocoles de recherches et les évaluations «scientifiques» ne sont que des questionnaires établis par l'expérimentateur. Il y a deux sortes d'évaluations : l'auto-évaluation où il est demandé à l'individu de cocher des cases et les hétéro-évaluations où au moins deux expérimentateurs cochent les mêmes cases du même questionnaire que l'individu. Si leurs résultats sont différents, le calcul dit Kappa établit une moyenne ou fidélité inter-juge qui doit masquer la subjectivité des expérimentateurs. Or, la fiabilité comme la validité de ce type de procédure reprises au

DSM sont impossible à établir [10]. C'est pourquoi, les auteurs notent eux-mêmes que «la vérification de l'outil de mesure n'est pas la règle.»

On pourrait légitimement interroger l'intérêt d'une telle méthodologie. J'en isolerai un, celui de la norme. L'usage du calcul statistique permet un glissement sémantique décisif par lequel la moyenne statistique devient la norme. La normalité mentale une fois proférée, ceux qui n'y correspondent pas deviennent des déviants à rééduquer et à thérapier. On peut en saisir une application avec la catégorie baroque et inquiétante d'hyperactivité de l'enfant. Au nom d'un «principe scientifique» de vérité, qui ne saurait sortir de la bouche des enfants, la subjectivité de l'enfant n'a aucune place dans les évaluations qui le concernent. L'évaluation de l'entourage et des «experts » est établie sur le principe de déviation par rapport à la moyenne statistique, qui devient alors anormalité du comportement. Ici, l'abjection de la norme comporte d'obtenir des mères qu'elles consentent aux conséquences de l'«anormalité» de leur l'enfant : non seulement en matière de rééducation mais aussi de prescription médicamenteuse. Cette jeune population peut alors enfin devenir une cible traitée avec efficacité par l'industrie pharmaceutique.

Avec la méthode du questionnaire, le diagnostic n'est pas référé au sujet, il est toujours auto-référencé. Les évaluations au moyen des statistiques visent l'isolement de lois et de variables improbables de causalité psychique ou organique. Dans son éditorial du Nouvel Âne N° 3, Jacques-Alain Miller défait la machine d'imposture qu'est l'évaluation.

ÉVALUATION « SCIENTIFIQUE» DES SYMPTÔMES

Soutenus par une idéologie moralisatrice ravageante, les symptômes sont découpés en petites unités de comportements ou de cognitions pour viser une signification constante : Phobie sociale et compétence sociale, Troubles sexuels et problème de couple en sont deux exemples. Les questionnaires «des peurs» ne comportent pas plus de 15 à 25 questions. Les questionnaires des troubles psychotiques sont contraints d'inclure une durée, mais limitée à un mois et ils ne concernent que les individus qui peuvent être réadaptés socialement, les autres sont d'emblée exclus. Ces questionnaires ne comportent pas de réponses du patient, seulement celles des évaluateurs. Les questionnaires «sexuel et du couple» sont fondés sur l'existence du rapport sexuel ravalé au rang de relation sexuelle, toujours «harmonieuse» dont la jouissance doit-être quantifiée. Un curriculum vitae du couple conçu comme nécessairement hétérosexuel et légitime quantifie l'entente des partenaires avec neuf questions en particulier : organisation du budget, les bonnes manières, la philosophie de la vie et bien sûr les relations avec la belle-famille. Les questionnaires des TOC sont remarquables sur au moins deux points : d'une part, l'observation du comportement et des cognitions n'est plus seulement actuelle, elle inclut aussi le passé. Ce point contredit et invalide la méthode expérimentale de saisie des données actuelles et observables pour prétendre à l'objectivité. La pratique des questionnaires achoppe encore sur le problème du temps. Une des conséquence est le risque de mensonge qui oblige à inclure d'autres série de questions pour vérifier toujours plus, allongeant sans cesse la liste de questions, qui peuvent dépasser la centaine. Pour les TOC, je n'en ai retenu ici que deux : le besoin excessif de vérifier et le besoin excessif de faire des listes. Le mensonge n'est qu'un exemple parmi d'autre, qui stigmatise des populations. Il est admis «scientifiquement» que certains peuples sont plus menteurs que d'autres comme les Français par rapport aux Anglais. Ce qui doit retenir ici, c'est moins la désinvolture avec laquelle le paradoxe d'Épiménide le menteur est congédié pour qualifier l'exception française, que les applications de ce type de stigmatisation d'abord à des populations puis à des nations.

LES ÉVALUATIONS DE LA PERSONNALITÉ

Les questionnaires sur les comportements observables ayant montré leurs limites, il est nécessaire d'en inventer d'autres, dits de personnalité pour en justifier les impasses. Ceux qui sont établis par les psychiatres doivent établir les déviations de la personnalité et ceux qui sont définis par les psychologues doivent quantifier la personnalité dont l'origine serait à la fois la génétique et l'apprentissage. L'avantage est clair. Ces premières classifications étant inopérantes, la cause peut être imputée à la personnalité définie à partir de facteurs génétiques et neurologiques, qui excluent liberté et responsabilité du sujet. La recherche universitaire peut alors justifier l'usage de la manne financière de l'État en matière de santé mentale et nourrir toujours plus un biologisme soutenu par l'industrie du médicament.

Les désaccords sur les questionnaires de personnalité sont l'occasion de violentes polémiques. Là encore la solution est celle du consensus. Cette fois, il ne concerne même plus le contenu des facteurs à évaluer mais, seulement leur nombre. Ils sont cinq. L'enjeu est celui du Big Five ou OCEAN le bien nommé tant la dérive sans limites est folle. Faire de la personnalité un problème de sociobiologie permet de déplacer l'impasse du comportement, toujours rééduquable à celle de la personnalité plus difficile à modifiée au motif qu'elle est affaire de génétique. Déplacer le problème ne veut pas dire le résoudre. La pastorale de l'évaluation n'envisage que le versant kantien du bonheur en éliminant son versant sadien du bonheur dans le mal, qui embarrasse des siècles de penseurs. Tous achoppent donc sur le problème de la dépendance à la récompense déjà isolé par Torndike[11]. Comment, sans la jouissance la pulsion de mort, rendre compte de la persistance d'un comportement néfaste en dépit de conséquences catastrophiques pour l'individu ?

LES TCC (THÉRAPIES COGNITIVO-COMPORTEMENTALISTES)

Elles sont une application directe des recherches universitaires. La médecine comportementale, devenue aujourd'hui «psychologie de la santé» impose l'idée qu'il existerait une santé psychique [12]. Que ce soit l'idéal éthologique du comportementaliste ou celui de la machine intelligente artificielle du cognitiviste, il s'agit dans tous les cas de nier à l'individu sa dignité d'être parlant et la vérité de sa plainte.

Ces thérapies sont des apprentissages standardisés méthodiques et brefs pour cause de rentabilité. [13] Les thérapeutes, éducateurs se qualifient eux-mêmes de pédagogue. Le traitement est conçu comme l'interaction du thérapeute avec l'individu ou «apprenant». C'est une pédagogie qui se veut démocratique grâce au «contrat de thérapeutique pour une gestion de soi» [14]. L'efficacité de ces méthodes, fondée en partie sur la suggestion n'est pas à mettre en doute. Une des limites vaut la peine d'être notée. La vérité du symptôme étant exclue, un traitement utilise la méthode d'arrêt de la pensée. Les TCC doivent reconnaître leur échec car non seulement les pensées obsessionnelles ne cessent pas, mais de plus les obsessions ont tendance à être remplacées par d'autres. Maîtriser la jouissance du sujet est bien l'objectif de ces thérapeutiques éducatives. Et, le fantasme sadique de l'expérimentateur apparaît clairement : depuis Watson, qui provoquait une terreur expérimentale chez un bébé de onze mois jusqu'aux plus récentes thérapies cognitvo-comportementalistes, qui n'hésitent pas à utiliser des décharges électriques chez les déficients mentaux récalcitrants à ce type de traitements [15]. Le sujet forclos ne cesse pas de faire retour lié au réel de la jouissance toujours singulière du symptôme. Dans sa recherche d'une causalité, Freud a toujours ménagé le choix du sujet. Lacan l'appelait l'insondable décision de l'être. Freud, qui a débuté avec les scientistes, dénonçait déjà l'hypocrisie de leur refus à reconnaître la cause sexuelle des névroses. Le mathème du discours universitaire de Lacan montre que le savoir en position de maître abrite la jouissance masquée du maître. Le traitement autoritaire du mal-être du sujet contemporain par l'éducation standardisée valable pour tous mérite-t-il la qualification de «psychiatrie scientifique» ?

EXCOMMUNICATION DE LACAN ET FORCLUSION DE FREUD

L'idée des cognitivo-comportementalistes qu'il existerait une santé mentale est un délire scientiste qui doit être dénoncé. Il est soutenu par les philosophies matérialistes qui rejettent le cogito et la dualité de l'âme et du corps. Ils entendent incarner le sujet dans les plis du cerveau. Le corps identifié à l'organisme semble une évidence contre toutes les découvertes de Freud. Il démontrait en effet, que le corps souffrant ignore l'anatomie mais pas le langage. Pour les matérialistes, le problème à résoudre est celui du concept qui doit remplacer celui de l'âme trop daté.

Conscience et inconscient pourraient convenir à la condition d'être revisités. C'est ce qu'accomplissent certaines philosophies des sciences de l'esprit. Dans son Traité de psychopathologie, Widlöcher, actuel président de l'IPA soutient les mêmes thèses. De l'invention de Freud, il ne reste que le nom de psychanalyse. Tous ses concepts sont soit exclus, soit revisités, dans tous les cas ils sont jugés périmés au nom de la science. Le sujet, qui n'est pas une entité visible doit être rejeté ; la pulsion, qui ne tient pas assez compte du «biologisme premier» de Freud doit être redéfinie selon les apports de la biologie moderne ; le corps est réduit à l'organisme ; les affects en général et l'angoisse en particulier sont affaires de neurotransmetteurs ; le refoulement n'est pas le fait de l'angoisse de castration mais de la société ; l'inconscient doit être ramené à des cognitions automatiques et le symptôme est réponse quantitative erronée qui doit être corrigée. Il ne contient aucune valeur de vérité.

L'enjeu de l'excommunication de Lacan par l'IPA se révèle donc pour ce qu'il est : la forclusion de Freud et de la psychanalyse. Cette philosophie matérialiste qui soutient les sciences de l'esprit est un fossoyeur de la psychanalyse. L'idée de santé mentale avec des normes quantifiables du cognitivo-comportementalisme vient aussi de là. Ce type de philosophie masque l'impossible définition de la guérison «mentale». Si la guérison est le retour à un état premier normal, comment définir l'état premier du mental auquel la guérison ferait retour ? Cela relève de l'indécidable logique disait Lacan.

Les méthodes contestables de l'évaluation sont au service de principes d'une philosophie matérialiste qui fait de cette science psychiatrique, un scientisme. L'éthique de la psychanalyse de Freud et de Lacan permet d'isoler une série d'impasses.

Évalué, le sujet perd sa singularité et devient strictement interchangeable, c'est une des formes de la forclusion du sujet par la science.

La fiabilité temporaire n'est que l'arbitraire de l'horloge de Huygens, supercherie de la science dénoncée par Bergson dès 1912 dans l'Âme et le corps et plus récemment par J.-A. Miller, qui lui donnait son concept de forclusion du temps par la science dans son Érotica del tiempo [16]. Aucune coupure arbitraire du temps opérée par la science ne rendra compte de la temporalité du sujet et de celle de sa jouissance qui n'est pas interchangeable. La pratique de la séance lacanienne à durée variable en est déduite.

Le questionnaire qui donne des réponses à cocher met en scène, un Sujet supposé Savoir ventriloque. C'est une tentative d'objectiver le Sujet supposé Savoir. Les problèmes soulevés par les qualia et les attitudes propositionnelles [17] montrent qu'aucune liste de questions aussi longue soit-elle ne parviendra à objectiver le Sujet supposé Savoir. Les objections d'un P. Churchland sont de peu de poids face à la critique d'un H. Putnam qui dénonce la métaphore du cerveau «ordinateur» : l'humain ne trouve dans l'ordinateur, que ce qu'il y a mis.

L'usage des chiffres poursuit un double but. D'une part, ramené à l'état de nature, l'être parlant serait enfin écrit comme elle, en langage mathématique. Cette réification de l'être postule que deux choses numériquement identiques doivent avoir les mêmes propriétés. C'est ici un usage abusif du principe des indiscernables de Leibniz. Et, d'autre part l'usage des chiffres n'est qu'une tentative de faire virer la jouissance à la comptabilité et comme telle vouer à l'échec.
Ici se vérifie le dit lacanien « tout le monde délire ». L'inquiétant est que ce délire se trouve au poste de commande et n'hésite pas à vouloir réglementer la vie privée en matière de «santé psychique» y compris dans les écoles de la République [18].

Les questionnaires ne sont qu'une méthode au service d'un principe, soit ce qu'on met en premier. C'est une autre façon de trouver le lapin dans le chapeau à la condition de l'avoir mis avant. Méthode et principes constituent un océan de fausse science, un scientisme qui doit être défait. Mais, sous des allures de statistiques ce qui est inacceptable, c'est le fantasme pervers qui le commande. En tant que psychiatre, c'est un sentiment de honte qui m'affecte devant les méfaits perpétrés par des confrères. Et, je ne suis pas résignée à ce type de dérive qui n'a rien d'inéluctable. Il convient de la combattre méthodiquement et de mettre à l'épreuve que pour nous l'éthique de la psychanalyse héritée de Freud et de Lacan et transmise par Jacques-Alain Miller est une valeur qui mérite qu'on se batte pour elle.

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[1] J.Cottraux et M. Bouvard, Protocoles et échelles d'évaluation en psychiatrie et en psychologie, 3e édition, Masson, Paris, 2002, et M. Bouvard, Questionnaires et échelle d'évaluation de la personnalité, 2e édition, Paris,2002, Masson.
[2] Miller J.-A., Milner J.-C., Évaluation, Entretiens sur une machine d'imposture, L'instant de voir, Agalma, 2004, Paris.
[3] Daniel Widlöcher, Traité de psychopathologie, Paris, PUF, 1994 ; Le livre blanc de la psychiatrie, Paris, 2003, John Libbey Eurotexte et Fédération Française de psychiatrie et I. Gasman, J.-F. Allilaire, Psychiatrie de l'enfant, de l'adolescent et de l'adulte, Masson, Paris, 2003.
[4] Kirk S., Kutchins H., Aimez-vous le DSM ?, (1992), Institut Synthélabo, les empêcheurs de tourner en rond, 1998, Paris,
[5] Schizophrénies débutantes, Diagnostic et modalités thérapeutiques, Sous la direction de F. Petitjean, M. Marie-Cardine avec les experts, Conférence de consensus 23 et 24 janvier 2003, Paris, Hôpital Sainte-Anne, 2003, John Libbey Eurotext, Paris et Fédération Française de Psychiatrie
La crise suicidaire, Reconnaître et prendre en charge, avec les experts, Conférence de consensus 19 et 20 Octobre 2000, Paris, Hôpital de la Salpêtrière, 2001 ? John Libbey Eurotexte, Paris et Fédération Française de psychiatrie
[6] Lalonde, Aubut, Grunberg et collaborateurs, Psychiatrie clinique, une approche bio-psycho-sociale, T1 et T2, 1999, Gaëtan Morin, Montréal, Paris,
[7] Kovess Viviane, Épidémiologie et santé mentale, Paris, 1996, Flammarion Médecine-Sciences (préface Daniel Widlöcher)
[8] «Frenczi et Reich», Ornicar ? 35, 1985-86, Paris, Navarin
[9] Bouvard et Cottraux, op.cit., p 3
[10] Aimez-vous le DSM ?, op.cit.
[11] Aflalo A., «La psychanalyse et les psychothérapies», La promesse de bonheur, ACF, Bibliothèque Confluents, 1995, Paris.
[12] Cottraux J., «Thérapies cognitives», EMC Psychiatrie, 37-820-A-50
[13] Légeron P., Van Rillaer J., «Approche théorique des thérapies comportementales et cognitives chez l'adulte», EMC Psychiatrie, 37-820-A-40
[14] Mirabel-Sarron C., Véra L.,«Techniques de thérapies comportementales», EMC Psychiatrie, 37-820-A-45
[15] EMC Psychiatrie op. cit.
[16] Miller J.-A., Erotica del tiempo y otros textos, Tres Haches, 2001, Buenos Aires
[17] dénoncés par Frank Jackson dans What Mary Didn't Know cf Quillot R., Le corps et l'esprit, Ellipse, 2003, Paris
[18] Catheline Nicole, Psychopathologie de la scolarité, de la maternelle à l'Université, Paris, 2003, Masson