Société pour l'Action et la Recherche en Psychiatrie

Le Rapport d'experts, intitulé "Itinéraire des déprimés - Réflexion sur leur trajectoire en France", coordonné par le Pr Parquet et soutenu par trois laboratoires pharmaceutiques, a été publié en janvier 2001.
Ce document, anticipant la baisse à venir du nombre des psychiatres, argumente le bienfondé du transfert de compétence des psychiatres vers les médecins généralistes pour le dépistage et la prise en charge du trouble mental "le plus répandu", à savoir la dépression. C' est un document méconnu de la plupart des psychiatres. Il a pourtant été utilisé par Bernard Kouchner pour l'élaboration de son Plan Santé Mentale.

En mars 2002, au moment des journées du Livre Blanc qui se sont déroulées à La Pitié Salpêtrière, nous avons demandé à ce que ce document soit accessible sur le site de la FFP. Notre voeu a été exaucé. Toutefois, il semble que pour des raisons techniques, ce rapport n'a pas pu être référencé dans la liste des documents à laquelle on accède à partir de la page d'accueil du site de la FFP.
Nous communiquons donc le lien, qui permettra désormais au plus grand nombre de prendre connaissance du contenu de ce rapport. Dans le vaste remaniement du champ de la santé mentale actuellement en cours, il se révèle d'une actualité brûlante. Il faut en distinguer deux versions :
- le "document de synthèse" très expurgé, et publié ici et là sur Internet, qu'on peut télécharger ici .
- la version intégrale.
Il est très intéressant de comparer ces deux versions pour en pointer ce qui en a été ôté au regard du public avant diffusion. C'est bien ce document "de synthèse" qui fut diffusé aux conférences de presse (une page dans le journal Le monde à l'époque). C'est, par contre, le document non expurgé qui fut distribué aux participants de la Conférence de Consensus sur le suicide qui eût lieu la même année.
C'est ici un document accablant pour ses auteurs (et aussi pour ses lecteurs), indispensable pour comprendre la stratégie de la psychiatrie universitaire : un viatique dans la période menaçante que nous vivons, car il préfigure ce que nous voyons émerger aujourd'hui dans le Rapport Berland sur le transfert de compétences, tout en en détaillant le mobile et l'idéologie sous-jacente.
On pouvait en lire une analyse dans la Revue Elucidation n°3, aux Editions Verdier, Paris, juin 2002, intitulé "L'avenir du déprimé français", par Sophie Bialek et Pierre Sidon, texte que nous reproduisons ci-dessous.
Mais il faut faire l'effort de le lire pour en apprécier le style, la rhétorique, les idées et le projet.
Nous avons interrogé à ce sujet, le Ministre en juin 2003 à l'occasion des Rencontres Internationales du Champ freudien (rencontre PIPOL) :

Monsieur le Ministre,
1968 a été, entre autres, l'année de la séparation de la neurologie et de la psychiatrie. Distinction rehaussée par la promulgation, quelques années plus tard, de la Loi sur le secteur psychiatrique. Secteur psychiatrique que le monde entier, dit-on, nous envie. Depuis ce moment, la psychiatrie française revendique, au nom de l'héritage humaniste des Lumières, un statut d'exception, de spécificité, dans le champ de la médecine.
A partir des années 80, des politiques successives ont aboli la filière spécifique de l'internat en psychiatrie (1984) et la formation, spécifique elle aussi, des infirmiers psychiatriques (1994). Elles ont notoirement affaibli les capacités de prise en charge intra et extra-hospitalières, de ce dispositif de soins.
Puis en 2001, il y a eu, Mr. le Ministre, votre « Plan Santé Mentale ». L'état des lieux, selon votre appréciation, était la suivante : « ces personnes malades, ces usagers (ainsi que vous l'écriviez) ont été parmi les moins écoutés et les moins considérés dans notre système de soins depuis longtemps ».
De là proposiez-vous, je cite : « la rénovation de la planification afin d'intégrer la psychiatrie dans l'offre de soins générale. » Les termes essentiels de cette « rénovation », pour reprendre votre terme, puisaient explicitement à deux sources, deux rapports d'experts :
- le premier, le rapport Piel-Roelandt, qui avait été unanimement rejeté par la profession,
- le deuxième, le rapport Parquet, quasi-clandestin, qui n'a jamais été porté à sa connaissance,
De ces deux rapports découlaient 2 orientations principales :
- Du premier rapport, la « déstigmatisation » de la maladie mentale par sa résorption dans le champ de la misère sociale ; (ce qui laisse malgré tout ouverte la question de la maladie mentale des riches : peut-être un thème pour la recherche…)
- Du second rapport, la promotion d'une maladie unique dénommée « dépression » dont la cause, selon les experts, serait encore inconnue. D'après les instituts de sondage qui s'y connaissent, eux, pour écouter les usagers, cette maladie touchera 10 millions de français au cours de leur vie. Soit, pour les experts, 10 millions de suicidaires…
Vous recommandiez donc, d'une part l'abandon des prérogatives cliniques et thérapeutiques des psychiatres au profit des réseaux de l'assistance médico-sociale ; et d'autre part, la mise en application des conclusions du Rapport Parquet, c'est-à-dire Mr le Ministre : « le transfert de compétences » des psychiatres aux médecins généralistes, formés en « deux fois deux jours » au dépistage et au traitement de ladite « maladie dépressive ».
Au cours des États Généraux de la psychiatrie qui se sont tenus à Montpellier le week-end dernier, près de 2000 psychiatres, psychologues et infirmiers ont réaffirmé leur attachement à la psychiatrie comme discipline médicale à part entière. Une douzaine d'associations psychanalytiques, dont l'Ecole de la Cause freudienne, leur ont apporté leur soutien… L' « exception française », ici comme ailleurs, semble avoir la peau dure…
Monsieur le Ministre, voulez-vous vraiment la disparition de la psychiatrie en France ?

Réaction de Bernard Kouchner , emportée : "Je rends public tous les Rapports que j'utilise".

Voici notre analyse du Rapport Parquet :

" -Ceux qui ont révolutionné la science, n'en faisaient pas ! Van Helmont, Boerhaave, Broussais, lui-même. "

" Comme aimait à le rappeler Y. Pelicier : " Si toutes les dépressions se ressemblent, il n'y a pas deux déprimés pareils " " (Rapport, p. 22)

Au cours de la dernière décennie, le nombre des déprimés augmentait de 50 % en France. En l'an 2000, le Prozac® venait y figurer au troisième rang des prescriptions médicamenteuses toutes spécialités confondues. Des estimations américaines nous promettent maintenant qu'en 2020, la dépression sera la deuxième cause d'invalidité mondiale, derrière les maladies cardiaques. Un tel score suscite, à juste titre, bien des interrogations, et bien des critiques.

C'est dans ce contexte polémique que paraît en janvier 2001 le rapport d'un " groupe d'experts, coordonné et présidé par le PR Philippe-Jean Parquet, psychiatre ", intitulé " Itinéraires des déprimés – Réflexion sur leurs trajectoires en France "[1]. Une version toilettée et expurgée sous-titrée " Document de synthèse " sera diffusée, à partir de février 2001, à l'attention du grand public et des médias. La journaliste Elisabeth Bursaux y consacrera un long article dans une pleine page du Monde daté du 4 et 5 mars 2001. La version originale connaîtra, pour sa part, une diffusion plus restreinte, destinée au professionnels. Après en avoir pris connaissance, nous avons conçu le sentiment que l'article de Mme Bursaux, tout de fidélité pourtant, et appuyé de compléments explicatifs détaillés et imagés, ne rendait pas suffisamment justice aux dix-huit mois de travail de cette équipe de spécialistes renommés. Nous souhaitons donc relayer ici leur légitime ambition de " communiquer à tous les confrères et au grand public " le produit de leurs cogitations.

Un casse-tête

Ce qui frappe dès l'abord à la lecture de cet instructif rapport d'experts, c'est la résistance qu'offre ce texte. Volonté d'exhaustivité, construction à entrée multiples, compacité touffue. Il oppose au lecteur pourtant décidée, une consistance difficultueuse, pétrie de redondances, émaillée de platitudes, vétilleuse ici, désinvolte là, parsemée de contresens. Rebuté par une expression bâclée rehaussée de technicismes médico-chirurgicaux, ballotté entre truismes aux allures faussement dialectiques et propositions contradictoires inexplicablement juxtaposées, le lecteur, constamment freiné dans sa progression, en vient à tout moment à douter de ses facultés intellectuelles et/ou de celles des auteurs.

Désireux de rendre compte dudit rapport, nous avons été maintes fois tentés de couper court : en citer simplement chaque phrase, et y apposer un " sic ". Mais les auteurs, en constante reculade devant la responsabilité de leur énonciation, comme en atteste leur usage préventif d'innombrables mises entre guillemets, nous avait en cela devancés. Il nous a donc fallu poursuivre et mille et une fois surmonter la tentation de renoncer, pour nous apercevoir, au terme des 162 pages de ce tortueux itinéraire, qu'à rebours de l'ambition affichée des auteurs – " apporter un éclairage original à cette problématique difficile " -, il ne s'agissait en fait que de rendre opaque une problématique simpliste : ni vu, ni connu, je t'embrouille. Voilà bien leur seule originalité

Dans la première partie du rapport, on prend le parti de recenser toutes les critiques que suscite les conceptions actuelles de la dépression et l'inflation diagnostique qui en résulte. On fait mine de déplorer le " manque de repères stables qui permettent de proposer des modèles catégoriels repérables et partageables ", on admet une " impression de flou autour des tableaux cliniques ", " un sentiment de " tout est dans tout " " . On s'en prend même à l'usage du " test diagnostique " par les antidépresseurs, usage que validerait la définition de la dépression comme " ce qui réagit aux antidépresseurs ". On va jusqu'à s'alarmer du danger de ce " raccourci conceptuel ", puisque " de plus en plus d'études semblent montrer que certaines molécules auraient un effet stimulant (…) Et qu'elles pourraient également modifier des traits de personnalité ".

Mais tout ceci ne constitue pas selon nos experts, le " vrai problème ". Le " vrai problème " n'est pas de l'ordre d'une inflation diagnostique, mais d'une inadéquation diagnostique, dont l'une des causes réside dans la trop grande préférence accordée à la notion de dépression réactionnelle au détriment du modèle conceptuel de l'état dépressif majeur. C'est rétorquer ici par une attaque en règle contre " l'hégémonie de la dépression réactionnelle ", sa " logique réductrice ", son ignorance des " facteurs de vulnérabilité individuelle " au profit de l'affirmation d'une causalité purement psychosociologique de la dépression. Or la dépression est une maladie. On le réaffirmera bien haut page 79, tout en précisant, sans plus d'état d'âme scientifique : " malgré la somme impressionnante de travaux concernant les antidépresseurs et leur action au niveau du système nerveux central, et les progrès dans la connaissance des modifications biochimiques ainsi induites, le mécanisme d'action précis de ces médicaments reste ignoré. Aujourd'hui encore, on ne connaît pas la physiopathologie précise de la dépression, ou des maladies dépressives "… Mais on y travaille : " une meilleure connaissance des mécanismes intracellulaires (…) permettrait de comprendre… ".

Qui sont ceux qui résistent encore à cette évidence ? La liste est longue. Citons pêle-mêle : le médecin généraliste soupçonné " à cause de sa proximité avec le patient " d'avoir " tendance à n'écouter que ses plaintes, amplifier la souffrance existentielle, telle qu'elle est dite par le patient. Cela constituera un obstacle à l'identification de la dépression " "(p. 36) ; Les personnes " censées avoir un plus haut niveau d'éducation sanitaire ", qui sont pourtant " celles qui attribuent à l'environnement social la responsabilité quasi exclusive de la dépression " (p. 12), ; les sujets noirs qui préfèrent recourir " à la spiritualité et à la religion pour gérer leur dépression " étant " plus enclins à chercher du soutien et des conseils auprès des membres d'une église " (p. 17) ; le public, pour qui le " concept de dépression sert essentiellement à identifier une sorte de cassure psychologique " (p. 14), public que n'éclairent pas les médias qui " en traitent toujours avec une très grande ambiguïté ", qui " n'arrivent pas bien à distinguer entre la notion de maladie, la réaction, etc… " ; l'entourage des patients " qui souvent prend fait et cause, intervenant, et conseillant le patient " (p. 109).

Et puis surtout, last but not least, le patient lui-même : " Il existe une grande ambiguïté pour un bon nombre de gens à se reconnaître déprimés ". La première fois, constatent nos experts, les patients vont consulter et disent : " Je suis déprimé parce que ma belle-mère… "(p. 96). Or affirme-t-on, " Les attentes des patients, c'est qu'on les aide à rayer les " parce que ", parce que même le patient le plus déprimé dit : " Je suis déprimé parce que " ( " mon travail, mon chômage, mon mari, ma solitude, ma faute… "). Tel est le hic : " l'attribution d'une cause à la maladie, concluent-ils, sera souvent une gêne au traitement et un argument d'inobservance ".

Or en quoi consistent les demandes des patients ? A cet égard, les études statistiques sont formelles : " Noble et coll., nous rapporte-t-on, ont fait une revue de la littérature concernant les demandes des patients, publiée récemment dans Acta Psychiatr. Scand. (…) Cette revue a recensé 28 publications originales, essentiellement nord-américaines, sur une période de trente ans… Ces études montrent qu'il y a un certain dénominateur commun dans les demandes adressées aux services de santé… Les patients demandent essentiellement des approches psychologiques ; les demandes qui reviennent le plus souvent sont des demandes d '" éclaircissements ", d '" expertise psychologique " et de " compréhension psychodynamique ".

Ce constat massif ne trouble pas nos experts. Les sujets demandent : " Pourquoi ? ", eux entendent : " Parce que… ". De quels " parce que " s'agit-il donc, sinon des leurs ? De toute façon, la demande du patient n'intéresse pas nos experts, qui lui préfèrent " les besoins " tels que définis par eux.(p. 79). Et de s'étonner ensuite de l'inobservance du traitement médicamenteux. Chers experts, le médecin se prescrit lui-même ! Ëtes-vous bien certains de vous bien prescrire ? " Mais que se passe-t-il dans l'intimité de la consultation qui conduit, éventuellement, au diagnostic de dépression ? Quel est l'espace de parole qui se crée entre le malade et son médecin traitant ? Que se passe-t-il entre le patient, venu avec une certaine idée de son problème, et le médecin, qui a ses propres critères ? ", (

De la consultation psychiatrique considérée comme un des beaux arts (how to ?)

Les experts constatent donc : " Très souvent le déprimé ne veut pas reconnaître qu'il est malade. L'en convaincre est une étape non négligeable. Face à un déprimé, le médecin doit d'abord se convaincre lui-même qu'il a bien affaire à un déprimé, puis convaincre le malade. Cela peut nécessiter plusieurs jours et n'est pas facile. " (p. 79)

1. Éloignez de lui tout d'abord " les experts profanes " qui, tout particulièrement en psychiatrie, n'hésitent pas à proposer tant des " explications au problème " que " des solutions alternatives en dehors du cadre médical " (p. 110). Dans ce but, dès la salle d'attente, mettez-le en garde, lui et son entourage, contre de tels agissements, grâce à de petits prospectus :

" Ne faites pas la morale, la personne déprimée est suffisamment déprimée comme ça "

" Soyez tolérant, la personne déprimée agace parfois son entourage quand elle se plaint… "

" Faites confiance au médecin et laissez-le soigner ! Le médecin sait ce qui est nécessaire au patient déprimé. Il ne lui est pas facile de trouver le meilleur traitement d'emblée, mais il y arrivera. "

" Encouragez la prise régulière du traitement. L'antidépresseur est le plus souvent indispensable à la guérison. " (p. 110)

2. Pendant la consultation : " Le patient arrive chez le médecin avec une théorie, le " parce que " (….) ; de son côté le médecin a des préalables scientifiques, un modèle de la dépression reposant sur un certain nombre d'arguments : cliniques, physiopathologiques, psychopathologiques, pharmacologiques. Toute la tâche consiste à " négocier " ce changement de théorie avec le patient (…). Maintenant il faut convaincre le patient qu'il doit être traité pour maladie (…) La " négociation " consiste pour le médecin à aborder l'écoute des symptômes dépressifs sans a priori physiologique ou psychopathologique (…) "

Dites : " Moi je mets à l'écart toute théorie… Vous aussi, mettez à l'écart toute théorie et essayons de voir en quoi vous souffrez, en quoi vous êtes handicapé, etc "

Ce qui signifie, in extenso : " Cette " décentration " de ses " parce que " proposée au patient ne veut pas dire que l'on doit ignorer les différents événements qui ont pu être des facteurs déclenchants de l'épisode dépressif (…) En effet, le rôle des événements de vie dans l'apparition des tableaux dépressifs est largement admis (…) Ce rapport entre les facteurs stressants de vie et la dépression ne serait pas établi uniquement par l'intermédiaire des réactions psychologiques déjà fort connues. Certains chercheurs, dont Post, étudient l'impact de ces événements sur les mécanismes neurobiologiques sous tendant la pathologie dépressive, par le biais d'une transcription génique. " (p. 80)

Cas particulier : le sujet âgé qui vous dit : " Je n'ai pas le moral parce que j'ai 85 ans "

Dites : " Une étude récente multicentrique au niveau européen a pu démontrer, malgré quelques limitations méthodologiques signalées par les auteurs, que la proportion de personnes âgées et très âgées contentes de vivre était bien plus élevée que l'on pouvait imaginer, variant de 60 à 80 % selon les centres (…) Il n'est donc pas normal d'être déprimé quand on est vieux "

3. Vient le moment de " négocier " le traitement. Le patient peut poser des questions à propos des psychothérapies.

Le premier, méfiant : " Cela va prendre des années et des années. Je vais être encore plus perturbé à la fin. Les psys sont plus malades que leurs patients. Je ne saurai que dire au bout de quelques séances. Je ne supporterai pas quelqu'un qui ne parlera pas en face de moi. On devient complètement dépendant de son thérapeute "

Dites : " les thérapies cognitives et comportementales ne durent pas des années et des années ", Cette information est d'importance, précisent les experts, car " les patients le savent-ils ? "

Le deuxième, imprudent : " -Et les " psychothérapies psychodynamiques " ? (substitut pudique à " la psychanalyse ".)

Dites : " Ces psychothérapies sont structurées essentiellement au niveau du cadre technique ".

Précisez : " Thérapeute non directif, plusieurs séances par semaine, une durée conséquente sur plusieurs années. "

Soulignez : " Leurs objectifs sont larges et ne ciblent pas nécessairement la levée des symptômes "

Indiquez : " L'indication d'une thérapie ne peut nullement se poser en termes de soins en urgence… "

Concluez : " Il est donc exceptionnel de commencer ce type de traitement pendant la phase aiguë de la dépression. "

Enfin, dans tous les cas, soyez accommodants : " selon la personne, pour une même pathologie, on pourra éventuellement changer les propositions ". Éventuellement…, car en ce qui concerne le médicament, il n'y a guère d'alternative. La seule question est : " Quand pourra-t-on arrêter ? ".

À la page 56, la dépression est " une maladie spontanément réversible et curable ", à la page 79, elle reste " dans la majorité des cas totalement réversible et curable ", mais on apprend quelques lignes plus loin que son pronostic est " de plus en plus complexe et péjoratif ". Comprenne qui pourra, d'autant que " la restitutio ad integrum n'implique pas forcément un retour à l'identique ". Une durée de traitement de 6 +/- deux mois " apparaît en pratique comme un bon choix " : " Essayons de ne pas dépasser ". mais en pratique, 50 % des patients sont sous le même antidépresseur depuis plus d'un an (SOFRES p. 115). " Bien des patients gardent un antidépresseur à doses filées après guérison, et quand cet antidépresseur est arrêté, ils ne vont pas bien. C'est une vraie question " (p. 115), à laquelle les experts tentent de donner une explication fondée, mais sans y parvenir : sensibilisation neurologique, persistance de symptômes résiduels, reconduction tacite des prescriptions, demande d'un plus grand confort " haussant la barre de la guérison ". À moins qu'il ne s'agisse pas de " vrais déprimés ", s'inquiètent les experts… Ou de " co-morbidité " : " La dépression pourrait faire également le lit d'un trouble psychique associé (…) Nous avons vu que la fréquence de ce type de co-morbidité est élevée (trouble panique, conduites addictives, conduites à risque, troubles de la personnalité) et qu'elle entravait la rémission de l'accès dépressif, mais la nature de cette association n'a pas pu être établie " (p. 74)

En tout état de cause, ces mystères les dépassent : ils vont donc feindre d'en être les organisateurs. En effet, les antidépresseurs sont " capables de lever les symptômes de la maladie dépressive sans en corriger la physiopathologie. Ils ont un effet suspensif et non curatif de la maladie dépressive (laquelle peut récidiver) " (p. 84). Et de fil en aiguille, de la nécessaire prévention des symptômes résiduels à la prévention des rechutes, de la chronicisation (évolution chronique constatée chez 15 à 20 % des patients !), en passant par la prophylaxie des récidives, la prise en compte des remaniements de la personnalité post-dépressive, on en vient fatalement à la " préconisation du traitement à vie ", qui, selon les experts, " semble rencontrer un assentiment de plus en plus large. " (p. 139)

Une pilule à vie difficile à faire avaler. Et qui ne trouve plus, au bout du compte, d'autre justification que dans la " prophylaxie du suicide " : " Ce que souvent, le médecin ne dit pas assez au patient, c'est que dans la prophylaxie, il y a aussi une prophylaxie contre le suicide. Cela est implicitement ou explicitement dit entre médecins, mais les médecins ne parviennent pas à dire au patient : " Vous n'avez pas plus de chance que moi de vous suicider et, sans ce médicament, vous avez beaucoup plus de chances que moi de vous suicider ; donc je vous donne ce médicament pour cela " " (p. 94)

(De quel désir implicite procède donc cette information explicite ? Le patient appréciera…)

L'instant suédois

Au beau milieu de la mer Baltique, à 90 km des côtes suédoises, se trouve l'Île de Gotland. 180 km de long, 50 de large, Gotland compte 58000 habitants, et un taux de suicide jugé élevé (25/100 000 habitants). En 1982, un programme d'éducation " complet " (en deux fois deux jours !) mené auprès des médecins généralistes de l'île a induit une " meilleure reconnaissance de la dépression ", une baisse des suicides (7/100 000) en 1985, ainsi qu'une moindre prescription des anxiolytiques et neuroleptiques au profit des antidépresseurs, une diminution des arrêts de travail et des hospitalisations. Nos experts (ici le Pr Launois, économiste de la santé), emportés par leur enthousiasme, ne s'appesantissent pas sur le fait que ces effets " s'estompèrent " au bout de trois ans, et concluent tranquillement à la nécessité de réitérer régulièrement ce programme. Son importation en France est préconisée avec vigueur malgré la perplexité qu'elle suscite dans les pays eux-mêmes concernés[2] ; elle s'intitulera : " transfert de compétences ". Son rapport coût/bénéfice est chiffré, et il est positif… Puisqu'il s'agit ni plus ni moins que de faire l'économie de la formation des psychiatres et du coût des soins spécialisés. Cette précieuse évaluation ne figure malheureusement pas dans la version du rapport destinée au grand public… Pas plus que ne figure ce fait clinique troublant passé sous silence par nos auteurs : que seule la population féminine aura bénéficié de cette temporaire embellie. Le taux de suicide chez les hommes est resté inchangé. Il est vrai que la population des " déprimés mâles "[3] présentait, quant à elle, des signes cliniques bien différents (agressivité, impulsivité, alcoolisme, refus de soins…) annonciateurs de nécessaires recherches cliniques prometteuses : la sérotonine…

Comment en est-on arrivé là ? Jusqu'aux années cinquante, expliquent Olié, Poirier et Lôo[4], " les troubles de l'humeur limités à la maladie maniaco-dépressive, représentaient une pathologie concernant environ 1 % de la population générale. Les dépressions dites névrotiques étaient considérées comme une variété mineure aux limites imprécises, à côté de la forme manifeste mélancolique de la psychose maniaco-dépressive. À partir des années cinquante, l'efficacité des médicaments antidépresseurs est venue suggérer un lien d'étrange parenté entre dépressions endogènes et psychogènes (...) Depuis 1957, date de la découverte des antidépresseurs, il est démontré que ces médicaments sont efficaces dans toutes les dépressions quelle qu'en soit l'hypothétique physiopathologie (...) Qu'une dépression névrotique résiste aux antidépresseurs et son authenticité est mise en doute. Qu'une dépression endogène n'évolue pas favorablement sous antidépresseurs et son diagnostic est révisé. Cette conception peut être résumée par la formule : la dépression est ce qui guérit sous antidépresseurs. "

L'étape initiale de 57, constitue donc le point de départ de la généralisation du modèle classique de la mélancolie[5] à l'ensemble des états dépressifs, quelle qu'en soit la structure clinique, névrotique ou psychotique. Cette conception unifiée de la clinique de la dépression se concrétise au début des années 80, par l'apparition dans le DSM (classification des " troubles " mentaux éditée par l'Association Psychiatrique Américaine) d'une entité standard dénommée " État Dépressif Majeur ". Par la suite, des formes cliniques, de plus en plus éloignées du modèle mélancolique initial, ne cesseront de proliférer : dépressions majeures atténuées, dépressions subsyndromiques,.. jusqu'à la notion paradoxale de dépression monosymptomatique (alors que pour le DSM, qui est une classification syndromique, une entité n'est définie que par la nécessaire coexistence d'un nombre suffisant de critères...). Réservons une mention particulière pour la " dépression masquée ", forme clinique à expression somatique, dont la promotion entérine, sans autre forme de procès, le transfert des malades " fonctionnels ", (dont 74 à 80% seraient suivis en médecine générale) au crédit de la maladie dépressive. Citons également les " équivalents dépressifs " : conduites suicidaires, comportements à risque, tendance aux accidents, fugue, kleptomanie, criminalité, comportements masochistes, troubles alimentaires (anorexie-boulimie), alcoolisme et autres addictions, phobies scolaires et difficultés d'apprentissage chez les enfants. Autant d'entités venant justifier médicalement la croissance exponentielle des prescriptions d'antidépresseurs. Particulièrement au cours de la décennie 90, qui voit déferler sur le marché les nouveaux antidépresseurs (inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine dont le chef de file est le célèbre Prozac), plus maniables et moins toxiques, vantés par des campagnes marketing sans précédent ciblant les médecins généralistes.

Voilà l'inflation diagnostique ; elle existe et elle est indéniable. Elle est la conséquence du dynamisme pharmaceutique, tout comme l'est ce Rapport financé par pas moins de trois laboratoires pharmaceutiques.

Contrairement à ce qu'affirment nos experts, personne ne leur impute de sous-estimer la dimension psychologique, le rôle des événements de vie, la personnalité du patient, son histoire, son chômage, sa belle-mère… etc, dans l'apparition d'un état dépressif. Nous prenons même acte du grand cas qu'ils en font. Et nous souhaitons bonne chance à la recherche neuro-biologique et génétique. Nous les encourageons à ne pas baisser les bras. A chercher, encore et toujours… Gageons qu'à terme, ils finiront par trouver ce que tout psychiatre, pour peu qu'il soit cliniquement compétent, sait déjà et depuis longtemps.

Nous leur conseillons à cet égard de prendre exemple sur leurs collègues du monde entier, nombreux à souligner la pertinence de la distinction dépression majeure psychotique/non psychotique[6],[7],[8],[9],[10],[11],[12]. Ceux-ci considèrent en effet que cette distinction valide des tableaux cliniques effectivement différents au regard de l'évolution, du risque suicidaire, de la réponse au traitement antidépresseur, et donc, de la stratégie thérapeutique et du pronostic. Certaines études constatent en outre la fréquence de la non reconnaissance diagnostique des dépressions majeures psychotiques, et l'inadéquation du traitement médicamenteux qui en résulte : absence ou insuffisance de la nécessaire médication neuroleptique, associée aux antidépresseurs[13]. D'autres soulignent l'enseignement que l'on pourrait tirer des cas de sujets déprimés présentant des symptômes psychotiques intermittents, subtiles ou modérés et qui répondent faiblement à la monothérapie anti-dépressive[14]. Ces études tendent à conclure que les états dépressifs psychotiques ne sont pas simplement une variante sévère de l'état dépressif majeur mais qu'ils constituent une entité distincte.

Cela fait maintenant vingt ans que la psychiatrie hospitalo-universitaire française s'obstine, à occulter cette distinction fondamentale en prônant un abord thérapeutique univoque de tous les états dépressifs. La voilà, " l'inadéquation " ! Elle est repérable dès 1957 au premier pas de cette clinique du médicament, véritable " instant de voir " de la psychiatrie biologique : " l'étrange parenté " des dépressions endogènes (mélancolie) et psychogènes (dépressions névrotiques) déduite de l'efficacité " inattendue " des antidépresseurs[15] dans toutes les formes, instant où se cristallise : " La "Maladie dépressive. Ce moment de pur empirisme enracine la psychiatrie biologique dans ce que F. Dagognet isole comme : " La plus subtile et la plus persistante des erreurs pharmacologiques ", celle qui consiste à croire, " d'un côté à l'existence d'affections pathologiques bien délimitées, d'un autre côté à la possibilité de découvrir des " spécifiques qui en délivreront ". dans cette optique la maladie devient une entité qu'on soigne avec un antidote (…) le remède se caractérise par ses capacités d'électif et de radical. Il se glisse et se fixe sur le tissu seul atteint, il se concentre dans le locus minoris resistentiae (…) Par définition, il ne vaut que pour une situation déterminée : lui et lui seul. Le reste, les autres ne sont qu'adjuvant et accessoire. On revient ainsi mutatis mutandis à Bernardin de Saint-Pierre qui imaginait, dans la Nature bénie, côte à côte, le mal et le bien, la maladie et son antidote. "[16]. A ceci près que dans notre cas, la découverte du " spécifique " précède la délimitation de l'affection pathologique. Laquelle, à mesure de l'expérimentation du " spécifique " sur les symptômes les plus divers, n'en finit plus de ne pas se délimiter. Tout symptôme, pour peu qu'il réagisse à un antidépresseur, est promu symptôme de La Maladie : l'inadéquation nourrit l'inflation. L'inflation reconduit toujours plus avant l'inadéquation.

" Qu'une dépression n'évolue pas favorablement sous antidépresseur, et le diagnostic est révisé ", écrivait-on en 1996. Vœu pieux ! La Maladie a tant et si bien enflé qu'elle subsume désormais à elle seule tout le champ du pathologique. Tout au plus lui concède-t-on d'avoir à se distinguer du " normal ". Et encore… Voilà qu' à présent, on l' accuse d'y empiéter (" psychiatrisation de la vie quotidienne ", dénonce-t-on). En fait, La Dépressive n'a plus, depuis maintenant vingt ans, de diagnostic différentiel. Aucune autre pathologie psychiatrique ne subsiste qui puisse la concurrencer, offrir une alternative au diagnostic, une autre voie à la thérapeutique. Le psychiatre biologique se voit contraint d'engranger au sein même de La Maladie, les échecs de son médicament - Ce qui résiste aux antidépresseurs devient alors dépression chronique -, ou de les rejeter hors de son champ, au milieu de nulle part - " fausses dépressions " - entendez : sans lien avec " La Vraie ". Dans l'éternisation du temps pour comprendre, le psychiatre biologique aux prises avec les conséquences de l'erreur initiale, s'entête à méconnaître sa propre part dans le désordre dont il dresse le constat. L'inflation n'est pas son problème, l'inadéquation n'est pas de son fait, c'est l'Autre qui en porte la responsabilité : le généraliste, le psychanalyste, l'intellectuel, le journaliste, le patient…etc. Toute critique est balayée d'un revers de main, toute autre conception, notamment la psychanalytique, suspectée d'incurie. L'enthousiasme de 1957 a cédé progressivement le pas à la dénégation et à la mauvaise foi. La belle âme, mise en cause, s'insurge devant tant d'incompréhension : " Changez le peuple ! ", préconise-t-elle, à grand renfort de campagne d'éducation sanitaire.

Qui contredira la pertinence de former plus avant le généraliste au dépistage de la souffrance psychique ? Encore qu'au vu de notre expérience, le généraliste est bien mieux instruit de ces questions que ne le croit les experts. Il prescrit avec mesure[17], il adresse au psychiatre avec discernement. Que celui-ci prenne d'abord la peine de balayer devant sa porte. Il y aura fort à faire.

Le psychiatre a lâché la proie que la clinique psychiatrique d'avant le DSM tenait encore fermement en ses rets : le pathognomonique de la mélancolie, fort bien discernable dans la description classique (cf. note 5), à savoir la certitude du sujet mélancolique, certitude d'être objet de rebut, indialectisable comme telle. Obnubilé par l'effet de son médicament, il a lâché cette proie pour l'ombre où prolifèrent désormais les " mille visages de la dépression ". Évidemment qu' " il n'y a pas deux déprimés pareils ". Mais il y a avant tout que le mélancolique comme tout psychotique n'est pas le semblable du névrosé, non plus que son parent. Le mélancolique, à la différence du névrosé, ne demande pas. Si d'aventure, ce qui est rare, il franchit le seuil de votre cabinet, ce n'est pas qu'il attende de vous quelque réconfort ou quelque soin, qu'il vous suppose quelque savoir. C'est, dans le meilleur des cas, pour vous prendre à témoin de sa déchéance. Voilà l'étrange. " Etre seul, me dit un jour un sujet mélancolique, c'est être en mauvaise compagnie. ". Quel questionnaire standardisé, quelle échelle d'évaluation, pour prendre la mesure de son martyr? Notre compagnie parvint tant bien que mal à l'en distraire, cinq années durant. Deux fois seulement, il manqua à notre rendez-vous. Deux fois, nous le fîmes quérir par les pompiers. Mais un jour, au sortir d'une hospitalisation, alors que personne de son entourage n'en avait été prévenu non plus que nous-mêmes, il se retrouva seul un week-end. Ce jour-là, il enjamba la balustrade et se faussa compagnie.

Ce n'est pas le ridicule qui tua la psychiatrie. C'est sa prétention. Elle se gonfla jusqu'à prétendre englober et traiter toute la souffrance humaine comme une maladie unique, perdit tout repère clinique, et sa capacité à soigner avec discernement.

Pourra-t-on compter sur le savoir clinique et la clarté de pensée des psychiatres universitaires réunis dans ce Rapport, pour aborder, réveillés, les défis du XXI e siècle ? Dans un monde envahi par la prolifération industrielle des prothèses, dont le médicament antidépresseur n'est qu'une préfiguration parmi d'autres d'une médecine devenue réparatrice, amélioratrice, mais aussi cosmétique, on doit attendre autre chose du psychiatre. Faute de pouvoir être médecin par la science, au psychiatre revient en effet la charge de restaurer, dans l'ensemble d'un champ médical remanié par la science, la dimension traditionnelle du médecin comme philosophe : accueillir la demande, en sérier les variantes cliniques, et promouvoir un usage raisonné des psychotropes.

Faute de réintroduire la question du Sujet dans le champ de la psychiatrie et de la médecine, le coût que prétendent chiffrer nos experts pourrait s'avérer beaucoup plus élevé que prévu.

[1] Itinéraires des déprimés. Réflexion sur leurs trajectoires en France, janvier 2001. Rapport du Groupe d'experts, coordonné et présidé par : Pr Philippe-Jean Parquet, psychiatre. Ont participé en tant qu'experts et cliniciens : Dr L. Chevallier, médecin généraliste ; Dr H. Cuche, psychiatre ; Pr. G. Darcourt, psychiatre ; Pr. M. Ferreri, psychiatre ; Pr. P. Frimat, médecin du travail ; Pr. R. Fuhrer, épidémiologiste ; Dr. De La Selle, médecin généraliste ; Pr. R. Launois, économiste de santé, Dr M.F. Moles, psychiatre ; Pr J.P. Olié, psychiatre ; Dr N. Regensberg, médecin généraliste.

[2] Ad. J.F.M. Kerkhof and David C. Clark, " How to evaluate National Suicide Programs ? " in Crisis, The journal of Crisis Intervention and Suicide Prevention, vol. 19, n° 1, IASP, 1998.

[3] W. Rutz, J. Walinder, Z. Rhimer, P. Pestality, "Male depression-stress reaction combined with serotonin deficiency ? ", in Lakartidningen, 1999 Mar 10 ;96 (10) : 1177-8.

[4] J.-P. Olié, M.-F. Poirier, H. Lôo, in Les maladies dépressives, Introduction, Flammarion, Paris, 1995

[5] La crise de mélancolie se caractérise classiquement par " un état de dépression intense vécu avec un sentiment de douleur morale et caractérisé par le ralentissement et l'inhibition des fonctions psychiques et psychomotrices (…) Le malade éprouve toujours un état de tristesse profonde qui envahit plus ou moins tout le champ de sa conscience (…) la tristesse est foncière, monotone, profonde, résistante aux sollicitations extérieures, ce qui donne à la relation avec le mélancolique un ton assez différent de celle que l'on peut établir avec le déprimé névrotique dont la douleur paraît moins " authentique ", plus pathétique, plus en quête de réconfort ou simplement de compassion (…) Il ressent une impression désespérante d'anesthésie affective (…) Il s'accuse de fautes la plupart du temps insignifiantes (…) Il déclare avoir toujours été un malhonnête homme, avoir offensé Dieu. Il a des idées d'indignité (…) S'il se sent pourri, contagieux, pestiféré, il ne cesse d'affirmer qu'il n'est pas malade, mais fautif. (…) Le suicide est obsédant, sans cesse imaginé, sans cesse désiré, sans cesse recherché. " (H. Ey, P. Bernard, Ch. Brisset, Manuel de psychiatrie, 4^e éd. Masson, 1974.

[6] RC Baldwin, " Delusional and non-delusional depression in late life. Evidence for distinct subtypes ", Br J Psychiatry, 1988 Jan ; 152 : 39-44.

[7] M. Hori, H. Shiraishi, " Delusional depression ", Nippon Rinsho, 1994 May ; 52(5) : 1268-72.

[8] F. Benazzi, " Psychotic late-life depression : a 376-case study ", Int Psychogeriatr 1999 Sep ; 11(3) : 325-32.

[9] DS Charney, JC Nelson, " Delusional and non delusional unipolar depression : further evidence for distinct subtypes. ", Am J Psychiatry 1981 Mar ; 138(3) : 328-33.

[10] AF Schatzberg, AJ Rothschild, " Psychotic (delusional) major depression : should it be included as a distinct syndrome in DSM IV ? ", Am J Psychiatry, 1992 Jun ; 149(6) : 733-45.

[11] DV Jeste, SC Heaton, JS Paulsen, L. Ercoli, J. Harris, RK Heaton, " Clinical and neuropsychological comparison of psychotic depression with non psychotic depression and schizophrenia. ", Am J Psychiatry 1996 Apr ; 153(4) : 490-6.

[12] S Simpson, RC Baldwin, A Jackson, A Burns, " The differenciation of DSM-III-R psychotic depression in later life from non psychotic depression : comparisons of brain changes measured by multispectral analysis of magnetic resonance brain images, neuropsychological findings, and clinical features ", Biol Psychiatry 1999 Jan 15 ; 45(2) : 193-204. Ils ont même vu quelque chose.

[13] BH Mulsant, RF Haskett, J Prudic, ME Thase, KM Malone, JJ Mann, HM Pettinati, HA Sackeim, " Low use of neuroleptic drugs in the treatment of psychotic major depression ", Am J Psychiatry 1997 Apr ; 154(4) : 559-61.

[14] SL Dubovsky, M Thomas, " Psychotic depression : advances in conceptualization and treatment. ", Hosp Community Psychiatry 1992 Dec ; 43(12) : 1189-98.

[15] On a peine à imaginer le devenir de la médecine somatique si l'on y mettait à l'œuvre de tels postulats. Déduira-t-on, par exemple, de l'efficacité avérée de tel antalgique sur la névralgie dentaire, la céphalée, les douleurs rhumatismales… etc, que tous ces symptômes procèdent d'une maladie unique ?

[16] F. Dagnognet, La raison et les remèdes, PUF, 1964, p. 13-14

[17] Le psychiatre biologique lui fait constamment reproche de prescrire à des doses insuffisantes. Il faut dire qu'il n'y a pas meilleure preuve, à ses yeux, de l'efficacité d'un traitement antidépresseur que le déclenchement, chez un sujet déprimé, d'un virage maniaque. La chose est à ce point admise qu'elle est entrée dans ses mœurs thérapeutiques.