Pourquoi une expertise collective de l'INSERM sur les psychothérapies ? Ou : les Contes d'une psychiatrie ordinaire.

Pierre Sidon

Une enquête sur le traitement des « troubles » panique et phobique, parue en 1989 dans l’American Journal of Psychiatry, révèle que seuls 15 à 38% des patients reçoivent des Thérapies Fondées sur les Preuves (Evidence Based Therapies), autrement dit, des TCC (Thérapies Cognitivo-Comportementales)[1]. Les auteurs ont reconduit l’enquête cinq ans plus tard pour constater que ce chiffre a même baissé et que les psychothérapies « psychodynamiques » restent toujours l’approche psychothérapique la plus largement utilisée[2]. Ce phénomène est d’autant plus incompréhensible pour les auteurs, que « ces traitements font toujours plus la preuve de leur efficacité au travers d’un corpus croissant d’études contrôlées », preuve « dont les psychothérapies psychodynamiques ne disposent pas ». « Le problème est que se creuse le fossé entre ces traitements qui apparaissent efficaces dans la recherche, et les traitements utilisés dans la vraie vie »[3]. Les auteurs en déduisent la nécessité d’introduire des Recommandations pour la Pratique Clinique, dont  « nombre d’études ont prouvé qu’elles peuvent augmenter l’utilisation des pratiques validées par des preuves » (sic)[4]…

En France, une enquête de la Lettre de psychiatrie française, publiée en février 2004, constate similairement que seuls 15% des psychiatres interrogés déclarent pratiquer les TCC. En revanche, « les psychothérapies psychanalytiques sont une référence pour 70,02 % parmi lesquels 83,75 % sont exclusifs, ne se référant ni au cognitif ou comportemental, ni aux autres psychothérapies. »[5] Pourtant, des Recommandations pour la Pratique Clinique existent déjà en France depuis quelques années[6], peu favorables au courant psychanalytique. Bien que réalisées sous le contrôle et avec la garantie de l’ANAES[7], elles ne respectent pas sa méthodologie[8] et font apparaître une représentation quasi-exclusive des seuls courants cognitivo-comportementaliste et biologique de la profession[9]. Malgré cette précaution, il apparaît que les praticiens français, n’obéissent toujours pas à l’« Evidence ».

Le temps d’après a donc lieu fin 2003, début 2004. Par un système coercitif produit de l’amendement Accoyer, du rapport Cléry-Melin, et du rapport de l’Inserm sur les psychothérapies, on a voulu mieux faire comprendre aux praticiens français où était leur bien et celui de leurs patients. Ce n’était pourtant pas faute d’avoir, depuis dix ans, déployé force moyens de séduction à travers nombre de publications, livres, revues grand public et apparitions dans les medias…

Pour mieux comprendre, nous nous sommes donc tournés vers cette littérature grand public, abondante, riche en récits et vignettes cliniques, mais qui semble n’avoir pas su séduire : Comment gérer les personnalités difficiles, Je vais craquer, Vivre heureux, La peur des autres, l'Estime de soi, Je déprime, c'est grave docteur ?... D’entre ces best sellers de psychiatres praticiens des TCC, nous avons élu Les Contes d'un psychiatre ordinaire de François Lelord, édité aux Editions Odile Jacob. De la série dont il est issu, il est en effet l’un des meilleurs, qui embrasse un large panorama de la pratique à travers ses dix chapitres en dix cas cliniques. Une mention toute particulière pour le titre habile qui emporte l'adhésion avant même que de l’avoir lu ; au terme, la lecture ne dément finalement pas l’intitulé. « En France, nous dit d'entrée François Lelord, l’empirisme a mauvaise réputation » (p. 38). Ce livre s’assigne par conséquent le but d’en faire la promotion auprès du grand public. Pour ce faire, l'auteur a choisi de n’écarter aucune approche dans la discussion de chaque cas. L’approche analytique y figure donc, à chaque fois, en bonne place aux côtés des interprétations biologique, génétique, systémique et cognitivo-comportementale.

On est surpris, initialement, par le caractère incomplet des exposés cliniques. Il faut dire que ceux-ci subissent de plein fouet la concurrence de l’imagination littéraire du psychiatre. Par exemple : « Sa grande tête osseuse évoquait celle d'un grand seigneur médiéval. On imaginait volontiers Monsieur B. revêtu d’une lourde armure de croisé, en train de contempler d’un air sombre les murs de Jérusalem qu’il allait falloir délivrer des Turcs. Pendant que sa femme me parlait, il gardait les yeux baissés, tel un gisant, et semblait absorbé dans de tristes pensées. » (p. 63) Il faut noter au passage la récurrence de cette nostalgie particulière qui habite les rêveries du clinicien. Ainsi ailleurs : « La jeune femme était mince, avec un joli visage ovale de vierge bretonne aux joues roses. Les paupières timidement baissées, habillée de bleu et de gris, comme pour aller à la messe, il émanait d'elle une modestie d’une autre époque ». (p. 143) Et aussi le titre d’un chapitre : « Heureux les humbles » (p. 230). Dans le rapport de l’exploration clinique, on est frappé aussi par la très relative authenticité de l’énonciation des patients, rapportée pourtant avec force dialogues. L’auteur semble s’être contenté d’entretiens superficiels pour poser un diagnostic en faisant l’économie de l’exploration complète des antécédents familiaux et d’une véritable anamnèse. La relation aux parents, à la fratrie, au partenaire surtout, est ainsi le plus souvent frappée d’inexistence pure et simple. Le rapport à l’autre en général, et au psychiatre notamment, n’est pas considéré. A cet effet, l’emploi des questionnaires d’autoévaluation vient à point nommé s’interposer comme filtre entre le sujet et le psychiatre qui en examine les réponses …une fois le patient parti. Dans le champ du diagnostic psychiatrique donc, des faits importants à repérer sont manqués. Plus grave, du fait de ces manques, deux diagnostics sont évités : une mélancolie délirante typique est rabattue sur une simple dépression sévère par l’obnubilation sur la mesure du nombre de symptômes selon les critères du DSMIV et par négligence des certitudes délirantes d'indignité et de culpabilité, qui semblent bien présentes. Ailleurs, la schizophrénie pseudo-névrotique verse au compte du TOC pour n’avoir pas pu distinguer l’obsession hypothético-déductive du phénomène élémentaire de contamination. Ce n'est pas faute, pourtant, de faire l’apologie dudit diagnostic, que l'auteur avoue d'ailleurs « compliqué en psychiatrie » (p. 113). En revanche, l’auteur ne manque pas de dépister, à de nombreuses reprises, « une dépression » associée…

Il résulte que, dans l’interprétation polythéorique qu’il s’autorise pour chaque cas, la rapidité de l’exploration clinique fait encore la part belle à l’imagination : les paragraphes consacrés à la grille d'interprétation psychanalytique commencent ainsi invariablement par un « on pourrait imaginer que… » (p.165) ou un « on pouvait penser que… »…, où s’ensuit un ravalement de la théorie analytique réduite à des poncifs plaqués sur le cas à des fins de ridiculisation. La psychanalyse est réputée « intéressante » et la lecture de Freud « passionnante » (p. 160)…

Mais à chaque chapitre on scande combien, par exemple : « la psychanalyse n’est plus considérée comme le traitement de première intention de ce type de trouble [ledit TOC] » (p. 165), ou ailleurs : « son expérience lui avait appris [il s’agit d'une « cothérapeute »] que l’approche analytique seule ne suffit pas à traiter le trouble panique, même si elle permet au patient d’arriver à une meilleure prise de conscience de certaines de ses difficultés » (p. 274).

La simplification des tableaux cliniques se fait au prix de l’économie de la recherche de la cause. Elle lui préfère la fiction d'une loi simple. Ainsi : « Les thérapies comportementales des phobies relèvent du simple bon sens : lorsqu’on a peur de quelque chose il faudrait l'affronter pour se débarrasser de sa peur » (p.39). Dans la perspective d’appliquer le traitement rudimentaire, l’exploration clinique doit se rabattre sur une « analyse fonctionnelle » (p.254) proprement anhistorique. Mais il est vrai que l’histoire n’est pas la tasse de thé du comportementaliste. Celui-ci prévient ainsi le public, dans un autre ouvrage, de la nécessité pour entreprendre une cure psychanalytique, d’« un intérêt pour le passé » ; intérêt que, se prenant peut-être pour modèle, il ne suppose pas à son lecteur[10].

Pour parvenir à l’épure souhaitée, l’exploration clinique, qui recommande pourtant de s’intéresser à la question de l’émergence du symptôme (« la première fois »), confond ici soigneusement la première et la deuxième, et s’obnubile d’emblée sur l’artefact du « cercle vicieux appelé « spirale cognitivo-sensorielle » » (p. 271), où le symptôme d’un sujet n'apparaît plus que comme tautologie inexplicable : « peur anticipatoire », « erreur d’interprétation » (p. 254), « comportement pas à sa disposition » (p.77), idée « inadaptée », « erronée » (p. 197), « absurde », « excessive », « inutile », due à un « mauvais traitement de l’information » (p.87). Il trouve in fine à s’expliquer par l’appel à une mythique maladie d’origine génétique « quasi-prouvée » (nous reprenons à notre compte l’expression inestimable du Pr. Bernadette Rogé à propos de l’autisme[11]) : ainsi par exemple, p. 85, c’est « le cerveau » qui se « dérègle » et « produit un accès dépressif ». De quoi faire du psychothérapeute un technicien de surface (« Faut-il traiter en surface ou en profondeur ? » (p. 36)), qui se complète le plus souvent d’une inévitable chimiothérapie antidépressive au prétexte de « comorbidité ». Ailleurs, le phénomène élémentaire de la psychose est manqué, au contraire, du fait d’une psychologie « de compréhension » qui n’entend pas le syntagme délirant à ciel ouvert : « ses idées obsédantes et ses compulsions sont organisées autour d’une peur irrationnelle mais compréhensible [nous soulignons] : être contaminée par le cancer. » (p. 168)

Le traitement qui s’ensuit est bien connu de tous : exposition, immersion, arrêt de la pensée, redressement du comportement, réadaptation sociale, gestion du stress… ici exposés dans leurs applications les moins brutales. A chaque fois, sauf pendant l’Internat du Docteur, le traitement est pratiqué par d’autres : « planifié par un comportementaliste expérimenté », mais « il n’est pas besoin d’être psychiatre pour mener des expositions » (…) D’ailleurs, nous explique-t-on, « des études ont montré que des infirmiers entraînés obtenaient d’aussi bons résultats que des psychiatres ou des psychologues » (p. 167).

François Lelord affirme d'abord admette une objection : « D’un point de vue psychanalytique, les symptômes visibles ne sont que la traduction de conflits inconscients. De ce point de vue, un thérapeute qui modifie les symptômes sans s’intéresser à leurs causes inconscientes ressemble à un médecin qui donnerait de l’aspirine pour calmer la fièvre sans s’occuper de traiter l'infection qui l’a causée. » (p.37) Relevons au passage la prééminence accordée au “symptome visible”. Voilà bien  le symptome du comportementaliste. Il se lit aussi bien dans la facture pompieriste de son “tableau” clinique que dans sa fascination “up to date” pour l’imagerie cérébrale et les petites croix cochées dans des cases. L’inconvénient d’une telle obnubilation scopique, c’est qu’il en devient sourd comme un pot. Puis goûtons la parade que le penseur comportemental entend opposer à la théorie analytique : conscient et inconscient, rétorque-t-il, s’influencent de « manière réciproque » ! Le rapport de causalité par l’inconscient étant ainsi renversé, donc formellement dénié, l’auteur peut conclure tranquillement par exemple : « la guérison de son agoraphobie l’a rendue plus sure d’elle, moins timide ; elle aussi pu se comporter avec plus d’aisance avec les autres. » (p.39) Ou encore : « Sylvie n’est pas venue consulter pour obtenir une modification de ses mécanismes inconscients mais pour se débarrasser de ses boulimies [nous soulignons] et avoir une vie plus heureuse. Ce qu’elle a finalement obtenu. De plus, une modification durable du comportement n’est pas sans conséquence sur la personnalité. » (p.254) Ainsi de chaque cas, où le symptôme, presque toujours heureusement dissipé, rend le sujet à une existence tout uniment heureuse, où « tout alla bien par la suite » (p.276). Bref, de bien beaux « contes » en effet… n’était un reste singulier après la fin du traitement psychothérapique du « TOC » : le traitement antidépresseur. « Elle [nous soulignons] continue de prendre son traitement. Elle espère pouvoir s'en passer un jour et retrouver une complète liberté » (p.178). Elle espère…

Finalement les arguments biologiques, radiologiques, et génétiques, (p.164 par exemple) abondent à chaque chapitre et concourent à l’affirmation péremptoire de « la nature biologique » desdits « troubles ». La référence à l’éthologie est plusieurs fois rappelée à travers les rituels de rangement chez les animaux, la thérapie des rats déprimés, et le redressement du chien, les pigeons… Tout cela coexistant avec l’aveu que « les causes éventuelles (…) sont encore mal connues » ou « sont encore des hypothèses plus ou moins confirmées ». Une belle clinique du déni en somme, appuyée par l’affirmation réitérée et entêtante de la compassion à l’égard de « ceux que la maladie a frappés ». Un monde où rien n’est impossible pour les TCC, déjà, et où la psychanalyse est seulement prudemment discréditée… C’était il y a dix ans le début de la campagne publicitaire des TCC. Depuis donc, les arguments ont changé, les méthodes et le ton aussi. Il faut donc croire que ces « contes » (en effet) d'un « psychiatre ordinaire » (certes) n’avaient su convaincre ni le public ni les praticiens.

Par contre plus convaincant est le témoignage précieux de Philippe Labro dans son poignant ouvrage sur sa dépression[12]. Laissons-le raconter son expérience avec la thérapeute TCC : « Quand je l’écoute parler de thérapie cognitive, quand elle me confie des petits livres rouges qui expliquent tout cela, et je dois lire ces livres après l’avoir quittée, quand elle me demande, pour les prochaines séances, de dresser une liste de ce que je n’aime pas chez moi, ce que je pourrais corriger, ce que je me crois capable de faire ou de ne pas faire – je ne prends pas l’exercice au sérieux (…) Tout cela est trop scolaire et trop premier degré ! (…) Logiquement j’aurais dû arrêter, mais j’avais peur de la vexer et de lui dire la vérité : « ça ne va pas, je ne suis pas plus fait pour vous que pour moi. Je ne comprends pas bien ce pouvoir de pensée positive que vous m’expliquez. Ou plutôt je le refuse, vous me récitez une leçon que je ne peux pas suivre. » »

L’après TCC des pays anglo-saxons

Les anglo-saxons constatent encore aujourd’hui la stagnation de la diffusion de l’Evidence Based Therapy. Ils sont pourtant, le plus souvent, déjà contraints par des réseaux de soins et des normes de traitement imposés par les assurances maladies. Néanmoins, ils ne semblent pas se diriger vers des solutions aussi autoritaires que celles envisagées en France. A l’instar de l’ouvrage de référence What works for whom ?[13], beaucoup disent que la probabilité de réussite d’une thérapie cognitive doit beaucoup à « l’alliance thérapeutique et à l’implication du client » ; tandis que « l’élément propre à la thérapie cognitive n’est pas un facteur prédictif du succès »[14]. Ces mêmes chercheurs émettent même l’hypothèse audacieuse que « trop s’attacher à une technique particulière peut nuire à la qualité de l'alliance thérapeutique et à l'issue de la thérapie ». Une étude sur la thérapie de sujets dépressifs en difficulté de couple a constaté l’abandon massif (72%) de la thérapie cognitive (et un abandon important (56%) de la chimiothérapie antidépressive) ; elle en a conclu, non sans bon sens, que la thérapie de couple est plus « acceptable » par les sujets dépressifs de son étude… [15] Dans un article de septembre 2002, deux auteurs attirent l’attention sur nombre de biais des études contrôlées en psychothérapie, souvent des « mega-analyses » comme celle de l’Inserm, et concluent sagement : « à l’heure actuelle, la manière la plus responsable de pratiquer la psychothérapie dans de nombreux troubles, est d’accorder la plus grande attention aux nuances et aux qualités de la relation patient-thérapeute, que l’on emploie des Evidence Based Therapies ou d’autres traitements dits « de bonne foi ». » [16] On est loin de la déqualification et de la taylorisation que nous promettent, en France, les TCC… Et pendant que le rapport de l’Inserm, relayé par quelques commentaires triomphaux, fait résonner la signification d’un carton plein pour les TCC, d’autres, en Grande Bretagne notamment, font le constat que la relève de ces thérapies « prouvées efficaces » en laboratoire mais mal aimées en réalité, emprunte à des courants humanistes, et intègre des paramètres proches du transfert psychanalytique. L’un d’eux affirme même : « au final, il est difficile de ne pas soupçonner que la première place à laquelle prétendent les TCC est due en partie à sa stratégie de recherche et de marketing plus qu’à son intrinsèque supériorité par rapport aux autres thérapies. » [17]

Peut-être, en effet, les TCC ne conviennent-elles pas à tout le monde. Alors pourquoi tant de haine en France ?

Psychopathologie d’un putsch

Pour tenter de s’imposer ici, à la rentrée 2003, on a voulu donner force de loi aux problématiques Recommandations pour la Pratique Clinique de l’ANAES. Mais la sortie du rapport de l’Inserm, début 2004, révèle le soubassement de l’opération : des passions violentes envers la psychanalyse se donnent alors libre cours en des termes injurieux ; on réclame des dividendes. Un des premiers sur les rangs, le Dr. Cottraux, co-auteur du rapport (expert pour les TCC), publie un livre en même temps [18]. Du coup, ce n’est pas tant l’ouvrage qui fait la publicité du rapport, que le rapport qui cautionne l’ouvrage. Or celui-ci n’est qu’un torrent de haine injurieuse et diffamante envers la psychanalyse. Comment la caution peut-elle, dès lors, se prétendre « scientifique » ?

Mais au-delà de sa haine de la psychanalyse, le Dr Cottraux souhaite l’éradication des « psys ». Les psys, pour le très médiatique J. Cottraux, « sont partout, sans pour autant être les bienvenus ». Ils sont « responsables d’une invasion » (du domaine privé), et peuvent être utilisés d’une manière « perverse »[19]. Ils « participent à cette idéalisation qui séduit le marché inépuisable de la culpabilité et du mal être »[20], et sont responsables de la « crise d’identité »[21]. Le Dr Cottraux regrette le temps où l’humanité « a bien vécu sans psy pendant des millénaires » et « s’en portait sans doute mieux »[22]. Il interroge : ne seraient-ils pas des « créateurs diaboliques qui vivent de la souffrance de ceux qui ne s’aiment pas ? »[23] M. Cottraux, qui moque le « déficit des ego » (« le sentiment d’incomplétude fait recette »[24]) ne semble pas ému par les dimensions du doute et de l’incomplétude. Alors, que cache - bien mal - son horreur des psys ?

Quant au Dr Thurin, expert du rapport pour lesdites « thérapies psychodynamiques », il affiche un style étonnamment pacifique. Mais que penser de la contrefaçon radicale qu’il fait subir à la pensée de Lacan[25] au profit de sa très étrange vocation : l’évaluation quantitative des thérapies interpersonnelles ? Cottraux et Thurin. Tous deux partagent un rapport curieux à la responsabilité. Quand le premier affirme, goguenard, à la télévision : « - Dans le rapport de l’Inserm nous n’avons pas étudié la psychanalyse »[26], le deuxième, évoque bizarrement le « danger que les psychothérapies ne soient pas prises au sérieux, que finalement nos patients en soient privés dans les années qui viennent. »[27] A moins qu’on ne les évalue comme l’a fait ce rapport… finalement utilisé contre les pratiques de parole. Y a-t-il meilleurs exemples de déni ? Peut-être dans les réactions indignées au retrait du Rapport du site Internet du Ministère : d’injurieux, les voilà injuriés, persécuteurs ils deviennent persécutés, liberticides ils se croient censurés, blessés dans la riposte, ils crient à l’affront… Quant au contenu du rapport, l’un continue d’affirmer : « Si l’on peut débattre de la méthodologie utilisée, il n’en reste pas moins que le travail de synthèse qui a été fait éclaire les choix thérapeutiques qui peuvent être faits pour aider nos patients »[28]. Un autre s’obstine : « si l’on peut argumenter sur la pertinence de certains critères d’évaluation, on ne peut refuser l’évaluation elle-même »[29]…

Du tourbillon des rapports officiels et officieux, circulaires, amendement et lois qui ont orchestré la mise en accusation de la psychiatrie française, émerge finalement un signifiant maître : l’infection ; des psys, des charlatans, des sectes… la menace d’une prolifération souterraine impalpable, insinuée et invasive, à déverminer. Plus modestement qu’un Jeremy Bentham dans sa tentative de désambiguïser le droit, le député Accoyer commençait une carrière prometteuse de cantonnier des vides juridiques au Parlement. Peu avant de se faire l’instrument de la lutte contre la prolifération de la parole et des parlologues, il venait de réglementer la profession de tatoueur qui menaçait la population… d’un risque infectieux. Freud, qui reconnaissait les intuitions psychologiques du génial DPS, n’eût probablement pas dédaigné de reconnaître celles du député Accoyer, involontaire redécouvreur du « parasite langagier » lacanien, lorsqu’au cours d’une émission de télévision, il assimila la « prolifération des pratiques psychothérapiques » à une « catastrophe sanitaire »… et ne put reconnaître son lapsus. Jeanne Etiemble, directrice de l’expertise collective à l’Inserm, rappelle elle-même que ces procédures trouvent leur origine dans l’affaire du sang contaminé...

Eradiquer la parole, c’est-à-dire la psyché, parasite invasif, voilà le processus insensé à l’œuvre dans l’utilitarisme contemporain radical que représente le fondamentalisme cognitivo-comportementaliste. Cette perspective brutale s’allie au mieux avec les nécessités budgétaires d’un Etat foncièrement endetté, et sa conception de l’homme la pousse naturellement à investir les rouages d’une administration accueillante à se faire l’instrument de la contrainte… thérapeutique. On voulait ainsi substituer le réseau à la liberté de choix, le diagnostic bâclé et définitif à la lente maturation du transfert, l’auto questionnaire à l’association libre, le chronomètre à l’inconscient, la technique et le technicien à l’éthique et au praticien, le fonctionnement à la subjectivité, le BTS au Doctorat, et l’intimidation à la confiance. Le tout dans une perspective méprisante des sujets, haineuse de l’intelligence et du savoir, violente dans ses méthodes et autoritaire dans sa visée. Un choix de société en somme, et à bien des égards, une inquiétante résurgence des pires heures du vingtième siècle.