Société pour l'Action et la Recherche en Psychiatrie

On aura compris que ces complications, si elles surviennent, sont susceptibles d'avoir des conséquences graves. Evidemment, elles ne sont pas censées survenir chez n'importe qui. Il s'agit essentiellement de patients psychotiques, (maniaco-dépressifs, schizophrènes, psychotiques délirants chroniques). Le risque maximum d'apparition de ces complications se situe, en moyenne, à partir du quinzième jour de traitement, (parfois dès le huitième jour, parfois après la troisième semaine). C'est le délai habituel d'action des antidépresseurs. A ce moment on peut voir apparaître des troubles graves du comportement de toute nature. Tous les psychiatres cliniciens savent que ce moment de la thérapeutique est le moment le plus critique. En effet, à ce moment, le patient a l'air d'aller mieux . Toutefois, le processus délirant étant toujours très actif, le risque de passage à l'acte est alors maximum. A fortiori, en l'absence d'une couverture neuroleptique et d'une surveillance étroite. Cette phase critique est bien connue des psychiatres. Elle est mentionnée dans tous les manuels.
Dans la période où nous nous situons, en 1980, l'enseignement universitaire, fait tout à fait cas de ces complications. Il est clair pour tout le monde qu'on ne saurait prescrire un antidépresseur sans s'être préalablement avisé, par un examen clinique soigneux du patient, qu'il n'est pas atteint des affections énumérées. Le traitement antidépresseur est toutefois envisageable chez ces patients mais on doit s'entourer de précautions sérieuses : couverture neuroleptique préalable au traitement antidépresseur, hospitalisation éventuelle pour assurer une surveillance étroite lors de la mise en place du traitement… Pour les psychiatres en formation à cette époque, lors des examens universitaires ou lors des passations de concours, l'omission de ces éléments vaut d'être recalé.

En 1980 le manuel de psychopharmacologie « Chimiothérapie psychiatrique » du Pr Ginestet et des Drs Peron-Magnan, Zarifian et Chevalier signale la conduite à tenir en cas de survenue d'un effet indésirable de type recrudescence délirante, à savoir l'arrêt immédiat du traitement antidépresseur. Par ailleurs, dans tous les cas où un antidépresseur peut s'avérer utile à traiter une période dépressive chez un sujet psychotique l'association avec les neuroleptiques est préconisée en lien avec une surveillance étroite, voire dans le cadre d'une hospitalisation.

En 1980, dans un ouvrage intitulé « Maniement des médicaments psychotropes » Messieurs les Prs Deniker, Ginestet et Lôo, mentionnent à la page 86 les « mauvaises indications » des médicaments antidépresseurs. Ils s'agit des états qualifiés de « pseudo-dépressifs » : hystérie « simulant » la dépression, névrose d'échec, ainsi que les psychoses à séméiologie pseudo-névrotiques. Dans ces cas, notent les auteurs, l'essai d'un traitement antidépresseur bien surveillé n'est pas une faute dans la mesure où il est utilisé comme « analyseur » de la sémiologie, son échec permettant d'éliminer l'existence d'un facteur thymique. (autrement dit l'échec du traitement antidépresseur, dans ces cas, permet de repousser le diagnostic de dépression véritable, et d'orienter différemment le diagnostic et la thérapeutique). Par ailleurs, les auteurs considèrent « plus dangereux l'emploi inconsidéré des agents antidépresseurs, dans les cas où ils risquent d'activer ou de compliquer les troubles : chez les alcooliques chroniques non sevrés où ils peuvent déclencher un épisode subaigu confuso-onirique, et dans les psychoses chroniques, où la survenue d'accès dépressifs n'est pas rare. Dans ces cas, notent les auteurs, l'emploi des antidépresseurs ne se justifie qu'en association avec des neuroleptiques selon des formules qui sont surtout du ressort du spécialiste. Enfin, ajoutent-ils, l'emploi inconsidéré d'antidépresseurs dans les formes dépressives ou inertes de la schizophrénie- sans adjonction de neuroleptique- risque de déclencher des épisodes délirants ou oniriques et des crises d'agitation et d'anxiété ».

En conclusion, les auteurs soulignent leur souci d'insister sur les incidents et accidents des chimiothérapies antidépressives, en raison de la diffusion de leur emploi, non seulement par le spécialiste, mais aussi par le praticien de médecine générale.

II -1996 : les effets indésirables psychiques deviennent « anecdotiques »
Où en sommes-nous à partir de 1995 ? La prise en considération de ces problèmes par ces mêmes auteurs s'est considérablement modifiée. Désormais, l'usage des antidépresseurs est préconisé dans tous les états dépressifs, quelle qu'en soit la nature, sans restriction, ni précaution, ni nécessité d'adjoindre par prudence une couverture neuroleptique en cas de psychose avérée. Il n'y a plus de « mauvaises indications ». Corrélativement, le « souci d'insister sur les incidents et accidents de la chimiothérapie antidépressives » disparaît des ouvrages destinés à la formation des médecins. Alors même qu' ont débuté en France, depuis la mise sur le marché du Prozac en 1989, des campagnes marketting sans précédent à destination des praticiens, généralistes et spécialistes.
Ainsi le Pr Lôo, indique notamment dans un ouvrage intitulé « Les maladies dépressives » paru en 1995, aux chapitres des indications des antidépresseurs dans la rubrique « psychose chronique », à la page 385, que « les paranoïaques, caractériels ou délirants sont parfois améliorés par une chimiothérapie antidépressive, qui ne réactive pas nécessairement la sthénicité ». Il note que les antidépresseurs peuvent être efficaces dans les formes déficitaires de la schizophrénie. Dans ces cas, précise-t-il, la crainte d'une résurgence anxieuse et/ou délirante incite « éventuellement » à coprescrire une couverture neuroleptique ». Il faut aller à la page 389 pour voir évoquer le risque de levée d'inhibition avec passage à l'acte, sans commentaire particulier. Le risque de catalyser l'apparition d'un délire chez un sujet prédisposé et de révéler ainsi la psychose, est mentionné page 390, , sans commentaire particulier. Enfin, il faut atteindre la page 449 de cette ouvrage pour découvrir, dans un chapitre consacré aux traitements adjuvants, rédigé par les Drs Raffaitin, Cuche, et Gérard, un paragraphe consacré au traitement associant un neuroleptique et un antidépresseur. Cette association thérapeutique, selon ces trois auteurs, est réservé au traitement de la mélancolie délirante et de la schizophrénie. Le cadre des psychoses délirantes chroniques n'est pas mentionné. Notons que l'ensemble de l'ouvrage est dédié à la mémoire du Pr Deniker, décédé entre temps.

En 1996, le Pr Edouard Zarifian rend public un rapport officiel concernant la consommation des psychotropes en France. Ce rapport met notamment en cause, la surprescription des psychotropes par les médecins généralistes ainsi que la trop grande convergence entre le savoir dispensé par l'université et celui que diffuse les laboratoires pharmaceutiques dans le cadre de leurs opérations de marketing. Cette particularité, relève le Pr Zarifian, serait propre à la France. Cette mise en cause fait scandale dans la psychiatrie universitaire française. Le 17 avril 1996, les Prs Olié et Darcourt publient dans les colonnes du Monde une mise au point : ils considèrent que l'affirmation d'une collusion entre chercheurs, universitaires, experts et industriels constitue une « accusation diffamante » et soulignent la nécessité de cette collaboration pour faire progresser la recherche : « il est sûr que dans de telles conditions, des pressions sont possibles. Les chercheurs et les universitaires le savent et en ont le souci. Ils doivent d'ailleurs communiquer au Conseil de l'Ordre des Médecins tous les contrats qu'ils passent avec des entreprises, ce qui est un gage de transparence. Et ils ont à cœur (en général, s'il est impossible de dire toujours) de préserver leur indépendance et de rester fidèle à leur éthique professionnelle. »

Le 14 décembre 1996 paraît le supplément au n°42 de la revue « Le Concours médical », consacré aux Recommandations et Références médicales concernant la prescription des antidépresseurs, émanant d'un groupe de travail constitué sous l'égide de l'ANDEM. A la page 12, figurent les remarques suivantes : « L'association d'un neuroleptique peut être indiquée dans les formes sévères de dépression afin de diminuer les risques de passage à l'acte suicidaire au début du traitement antidépresseur. Il est classiquement conseillé de prescrire des doses modérées de neuroleptique sédatif. Cette pratique courante ne repose sur aucune donnée scientifique significative mais reste conseillée par le groupe d'experts. La coprescription antidépresseur et neuroleptique est justifiée dans les dépressions délirantes, les dépressions avec éléments psychotiques et dépressions sur des personnalités « borderline » (accord professionnel fort) ». Notons dès à présent que cette recommandation, qui exprime la position officielle de la profession, restera étonnamment absente des manuels de pharmacologie psychiatrique et des guides de prescription. Comme nous le verrons plus loin, elle va carrément disparaître des Recommandations pour la Pratique Clinique (RPC) consacrées à la prise en charge de l'état dépressif isolé de l'adulte en ambulatoire publiée en mars 2002.

En 1997, paraît aux Editions Flammarion un recueil d'observations cliniques intitulé « cas cliniques en psychiatrie », recueil coordonné par les Prs Lôo et Olié. On note dans cet ouvrage plusieurs descriptions de cas cliniques ayant donné lieu à une prescription d'antidépresseurs. L'un de ces cas notamment, développé à la page 106, concerne un jeune homme suspecté de schizophrénie. Après une période de grande instabilité et de propos délirants évoquant une schizophrénie, apparaît, chez ce sujet qui a refusé préalablement la prise d'un neuroleptique, une phase dépressive. Le psychiatre opte alors pour la prescription d'un antidépresseur. Les conséquences de cette thérapeutique sont décrites de la façon suivante : « Au fil des mois, l'état de S. s'aggrave, les angoisses sont massives à type de morcellement. Il s'associe un état dépressif partiellement amélioré (sic) par les antidépresseurs tricyliques. Il fait des gestes suicidaires itératifs et impulsifs, les uns peu graves…, d'autres potentiellement plus graves (tentatives de pendaison, intoxication digitalique)… ». (Cet état conduira in fine le jeune homme à être hospitalisé et traité par neuroleptiques. Une nette amélioration s'ensuivra.)

Signalons l'ouvrage publié par le Pr Ginestet en 1998, intitulé « Guide du bon usage des psychotropes » destinés aux praticiens spécialistes et généralistes. Dans le chapitre consacré aux effets indésirables des antidépresseurs, le Pr Ginestet énumère successivement les effets indésirables somatiques, puis les effets indésirables psychiques. Il indique à cet égard, que les observations faisant cas d'apparition de comportements suicidaires chez des sujets sous antidépresseurs au-delà de la première semaine de traitement, sont « anecdotiques ». Il précise en outre que « la survenue d'un geste suicidaire fait partie de la maladie dépressive et de son histoire naturelle » (p64). Dans le chapitre consacré à la conduite du traitement antidépresseur, aucune allusion n'est faite quant à l'éventualité d'une nécessaire coprescription de neuroleptique dans certains cas, notamment dans le cadre des psychoses chroniques. Enfin, dans le chapitre consacré au traitement des effets indésirables des antidépresseurs, le Pr Ginestet consacre son attention au traitement des effets indésirables somatiques. Le volet « traitement des effets indésirables psychiques » est carrément absent de l'ouvrage.

Mai 2002 : Recommandation pour la Pratique Clinique réalisée sous l'égide de l'ANAES : « Prise en charge d'un épisode dépressif isolé de l'adulte en ambulatoire ».. Dans le chapitre consacré au traitement antidépresseur : plus aucune allusion à la question du bienfondé de la coprescription neuroleptique-antidépresseur en cas de dépression sévère et/ou de psychose ou patient borderline. On trouve à la page 57, les remarques suivantes : « Il n'y a pas de preuve suffisante pour extrapoler les essais randomisés : que les fortes doses utilisées dans ces essais sont nécessaires en soins primaires ou que la qualité de vie des patients traités pour dépression soit en relation avec le choix et la dose des antidépresseurs utilisés. Il est cependant recommandé, lorsque les patients ne réagissent pas aux doses usuelles ou que les symptômes sont particulièrement sévères d'utiliser des doses plus élevées. »
Le tableau figurant à la page 58 récapitule les effets indésirables psychiques des antidépresseurs (selon l'édition française de « The médical letter on drugs and therapeutics » du 14 Mai 1999). On mentionne comme occasionnels les effets neuropsychiques des imipraminiques (« manie, psychose »), des IMAO (« manie ») et des ISRS (« anxiété, aboulie, manie »). Rappelons que le risque d'apparition de virage maniaque sous antidépresseur est dose-dépendant….

III) - l'épidémiologie de la « dépression » et la politique de santé mentale

- Au cours de l' année 1999, le CREDES publie le résultat d'une enquête menée auprès de 18000 assurés sociaux. Cette étude évalue à 15% le nombre de dépressifs en France, mais plus de la moitié d'entre eux l'ignorent et parmi ceux-ci seulement 3 % seraient traités par antidépresseurs. Cette enquête s'appuie d'une part sur les déclarations spontanés des sujets et d'autre part sur leur réponse à un questionnaire. Ce questionnaire est censé déceler, parmi cette population, les « vrais déprimés ». Un grand paradoxe voit le jour en France : les dépressifs ne sont pas identifiés comme tels et mériteraient qu'on les traite, alors que par ailleurs les antidépresseurs ne sont pas prescrits à bon escient. Cette enquête, notons-le, écarte délibérément de son projet le principe de consulter sur la question, le corps des psychiatres praticiens français qui prennent à cette époque en charge trois millions de patients dans notre pays. Les résultats de cette enquête suscitent diverses réactions dans la presse, notamment celle du Pr Zarifian qui se dira étonné de voire « des études cliniques conduites sans examen clinique ». La psychiatrie, précisera-t-il, se prête difficilement à l'épidémiologie car pour porter un diagnostic de dépression, il faut aller au-delà des symptômes. De son côté le Dr Lemoine s'interrogera sur l'amalgame fait entre dépressions de degré divers et qui ne nécessitent pas tous les mêmes réponses thérapeutiques.

- Au cours de la même année 99, le Dr F. Rouillon publie un « Guide pratique en psychiatrie » dans lequel il mentionne que les troubles dépressifs avec symptômes psychotiques sont rares en pratique de ville. Dans la mesure où les études épidémiologiques françaises, notamment l'enquête du CREDES, ne prennent nullement en compte la distinction « dépression avec ou sans symptômes psychotiques », on en est en droit de se demander sur quels éléments se fonde le Dr Rouillon pour affirmer une telle « rareté ».

- Au cours de l'année 2000, les décomptes effectués par les organismes de sécurité sociale font apparaître le Prozac au troisième rang des médicaments les plus prescrits en France, toutes spécialités confondues, talonné de près par un de ses concurrents, le Deroxat. Mieux encore, il apparaît au cours de cette même année 2000 que le coût du remboursement du seul Prozac équivaut au coût du remboursement de toutes les consultations en psychiatrie libérale…

- En janvier 2001, un groupe d'experts coordonnés par le Pr P. J. Parquet, réunissant les Prs M. Ferreri, Olié, Darcourt, ainsi que les Drs Cuche et Moles, auxquels s'associent trois médecins généralistes, un médecin du travail, une épidémiologiste et un économiste de la santé, publie un rapport intitulé « Itinéraire des déprimés- réflexion sur leurs trajectoires en France ». Ce rapport fait fond sur les résultats publiés deux ans plus tôt par le CREDES. Au passage, les 15% de déprimés recensés par cet organisme sont convertis en 15% de suicidaires (de quoi déclencher le Plan Orsec !!) Ce rapport, destiné au ministère de la Santé, plaide en faveur de la mise en œuvre de campagnes d'éducation à l'adresse des médecins généralistes, en vue d'augmenter la prescription des antidépresseurs dans notre pays et par là favoriser la prévention du suicide.
Ce rapport s'inscrit explicitement dans la perspective de la diminution du nombre des psychiatres en activité en France au cours des prochaines années, diminution à laquelle les auteurs proposent de remédier par le biais d'un « transfert de compétence » aux médecins généralistes. Le mode de formation des généralistes retenu par les auteurs est calqué sur le modèle expérimenté, en 1982, dans l'Ile de Gotland (Suède). Il s'agit d'un programme de formation en « deux fois deux jours ». (la formation d'un psychiatre requiert quatre années d'études spécialisées). Le Pr Launois, spécialiste universitaire en économie de la santé, est chargé d'évaluer le coût de ce programme, lequel s'avère selon son étude des plus économiques.
Ce rapport ne fait aucun cas du dispositif sanitaire existant dans notre pays (secteur psychiatrique et psychiatrie privée). Il ne fait pas non plus cas des effets indésirables de ces médicaments dans le cadre de leur prescription notamment à des sujets souffrant psychoses chroniques. Tout au plus, y évoque-t-on l'éventualité dans certains cas d'une « non réponse au traitement antidépresseur », pouvant expliquer la possibilité de passage à l'acte suicidaire chez des sujets sous traitement. Les auteurs de ce rapport s'emploient, du reste, dans la première partie de leur rapport à minimiser toutes les critiques dont font l'objet dans notre pays, l' usage systématique des antidépresseurs et les inconvénients qui en résultent. Ce rapport, par ailleurs, a été réalisé grâce au soutien financier de trois laboratoires pharmaceutiques : Servier, SmithKline-Beecham, et Lundbeck.

En novembre 2001, publication par le Ministère du Plan Santé Mentale. En annexe, les conclusions du Rapport Parquet y sont explicitement reprises dans la perspective d'une mise en application dès le premier trimestre 2002. Bernard Kouchner, interpellé publiquement sur ce point en juin 2003, affirmera avoir toujours rendu public les rapports utilisés par son Ministère. Sauf erreur de notre part, ce ne fut pas le cas du Rapport Parquet. On peut par ailleurs consulter ce document pour vérifier qu'il ne comporte aucune mention d' un éventuel commanditaire, ministériel ou autre, et que son effectuation s'est déroulée en dehors de tout contrôle par des organismes agréés au plan de la méthodologie, ANAES notamment.