Société pour l'Action et la Recherche en Psychiatrie

Promus depuis quelques années par des expériences pilotes, puis entrés dans le Code de santé publique, les réseaux de soins n'ont suscité notre inquiétude que depuis le plan Cléry-Melin. Celui-ci leur conférait réglementairement un caractère exclusif et contraignant. Un livre, Jusqu'où la psychiatrie peut-elle soigner ? (1), de Marie-Christine Hardy-Baylé et Christine Bronnec, si nous l'avions lu, nous aurait alerté.

Marie-Christine Hardy-Baylé, selon certains, aime à dire qu'elle met les psychiatres en chaîne...

Mais rien ne laissait présager le verrouillage des réseaux tel que rendu possible par le produit des Amendement Accoyer, Rapport Pichot-Allilaire de l'Académie de médecine, et Expertise collective de l'Inserm. L'ouvrage en question est paru en novembre 2003, peu après l'intermède opportun des États généraux de la psychiatrie. Il en révèle la signification véritable par le détournement habile de ses constats — paupérisation et impasses de la psychiatrie contemporaine — au profit de visées que nous redécouvrons à cette occasion. Après le récent discours d'orientation de M. Douste-Blazy, on aurait pu penser que ce livre ne présentait plus qu'un intérêt historique. La découverte d'un réseau expérimental ces jours-ci, victimo.fr, nous alerte à nouveau. Il n'est donc pas trop tard pour lire ce livre et pour empêcher la mise en œuvre proprement révolutionnaire de ce type de dispositif.

Le style général de l'ouvrage surprend d'abord : un luxe jamais vu de circonlocutions est mis au service d'une rhétorique infiniment précautionneuse ; un labeur inégalé, à notre connaissance, dans l'ensemble de la littérature TCC. La psychanalyse y est ici bien sûr disqualifiée à l'aide de l'arsenal habituel. Mais, plus et mieux qu'ailleurs, elle reçoit après chaque volée de bois vert, l'application du baume apaisant qui la prépare à la prochaine séance. Un peu plus expropriée, à chaque round, de ses applications thérapeutiques, elle trouve finalement sa place au musée. Cet artifice dans les moyens n'altère cependant pas la lisibilité immédiate des buts, et ce dès l'envoi : « La prévalence des troubles mentaux concerne une personne sur trois au cours de la vie » (psychiatrisation de la vie quotidienne)… « Le manque de lisibilité du système de soins est criant » (disqualification des pratiques existantes)… « Pourtant, les moyens attribués à la psychiatrie sont importants » (dénigrement des revendications des professionnels). Trois postulats suivent :

- l'uniformité est un gage de qualité : la trop « grande diversité » dans les réponses proposées est responsable d'une « perte d'identité de la psychiatrie »,

- la médicalisation est la seule garantie du sérieux : la seule légitimité et mission de la psychiatrie est sa « dimension médicale »,

- il existe « le besoin » en psychiatrie ; celui-ci n'est pas « la demande » : « l'organisation des soins (…) devrait être le fruit d'objectifs définis sur la base d'une connaissance des besoins de la population ».

Dans ces conditions, la « nécessité de réformes importantes », sujet du livre, s'avère, de même, un postulat.

Les auteurs, « psychiatre (…) professeur de médecine [sic] », et « directrice d'hôpital chargée de mission pour l'évaluation », s'exceptent de la communauté des praticiens : pour elles, l'organisation actuelle des soins est un « parcours semé d'embûches sur lequel un jugement extérieur [nous soulignons] peut être sévère. » Elles militent donc pour l'abandon des prétentions philosophiques et politiques des psychiatres : on peut les leur laisser. D'ailleurs, « alors qu'une formation minimale permet au gestionnaire d'être plus pertinent, il n'est pas évident qu'une formation de gestionnaire permette au médecin d'être meilleur acteur de soins »… Elles écartent d'un mot la validité des « grandes structures » et « concepts psychopathologiques », « souvent très abstraits », pour promouvoir ici un « quatrième paradigme ». D. Widlöcher sert alors de référence omniprésente pour « éclairer » le cognitivisme au principe de la machine à soigner promue ici, au prétexte d'une « ouverture considérable de l'arsenal thérapeutique ». Il s'agit en fait que « les techniques s'appuyant sur les lois de l'apprentissage peuvent espérer éteindre les comportements anormaux dans des temps courts » ! Tout cela est appliqué depuis quatre ans sous la forme d'un mécano fait de techniciens interchangeables et auto-évalués, où l'on voit bien se dessiner la figure anonyme du pouvoir médico-administratif aux commandes.

On pouvait espérer que ce type de réseau soit resté unique. Il n'en n'est rien. La bête a pondu des œufs sous la ville. L'un d'entre eux vient d'éclore : victimo.fr, créé et dirigé par le Dr Marc Sylvestre, élu de l'Union Régionale des Médecins Libéraux-Ile de France. C'est d'abord un site web et sa page d'accueil est on ne peut plus explicite : « Le médecin a rarement tous les moyens nécessaires pour identifier et orienter une personne "victime" vers les services compétents. C'est pourquoi, un site web www.victimo.fr est tout d'abord consacré à l'information du médecin et à l'orientation du grand public vers le réseau de compétence en victimologie… Une formation au dépistage et à la prise en charge en victimologie et psychotraumatologie est proposée aux médecins qui le souhaitent… » La sémantique familière de la suite indique sans ambiguïté les orientations dudit réseau : « Ces trois piliers (site web, formations et système d'assistance) s'appuient sur un réseau d'experts ayant validé un référentiel médical de prise en charge victimologique et un protocole organisationnel… Il s'agit d'une action expérimentale, soutenue par l'URML [IdF] et financée par le Fond d'Action Qualité des Soins de Ville, sur l'Île-de-France dans un premier temps. Une fois démontrée la pertinence et la validité médicale et économique du réseau, une généralisation nationale de celui-ci sera envisagée… Ainsi ce projet permet une meilleure coordination entre victimes et médecins, médecins généralistes et spécialistes, libéraux et hospitaliers, l'amélioration des pratiques professionnelles et leur évaluation dans un but de qualité et de continuité des soins face à l'augmentation des violences aux personnes et de l'insécurité… »

Après cette première page, on est surpris d'apprendre que l'état de stress post-traumatique (ESPT) représente « un poids économique très important pour la société puisqu'en termes financiers c'est la pathologie psychiatrique la plus coûteuse ». Une savante démonstration d'épidémiologie suit : « Par définition les ESPT diffèrent des autres troubles anxieux car ils démarrent par une exposition à une situation traumatisante "extérieure" au sujet (incidence vie entière supérieure à 50 % !) », et quelques additions plus loin, le résultat tombe : « La prévalence est [donc] supérieure à 7 % dans la population générale, constituant un problème majeur de santé publique devenu prioritaire pour les autorités de tutelles. » Un sérieux challenger donc pour la dépression — éventée il est vrai —, et là aussi une propension bien légitime à l'hégémonie : car pourquoi seulement 50 % d'exposition à une situation traumatisante ? Sans compter qu'une échelle d'évaluation mise à disposition des professionnels (rubrique : « Échelles, l'objectivité au service des médecins ») permet d'inclure dans le champ de « l'épidémie cachée » (sic), de véritables tableaux de psychoses déclenchées (Somatoform Dissociation Questionnaire).

Mais nous croyons que la promotion de cette néo-pathologie ne se résume pas au dégagement d'un créneau commercial ni au forage de débouchés universitaires. Ce n'est même là que l'arbre qui cache la forêt. Car si l'on sursaute d'emblée devant l'un des buts annoncés en page d'accueil : « éviter l'excès de psychothérapie », on sursaute une deuxième fois à la lecture des quelques cas cliniques exposés sur le site, qui débouchent avec constance sur l'indication : « psychothérapie ». Le réseau du Dr Marc Sylvestre, membre de l'Association Française de Thérapie Cognitivo Comportementale, promeut donc une psychothérapie pour éviter l'excès de psychothérapie. Entendre : TCC contre psychothérapies relationnelles. Le réseau n'est donc pas un but mais un moyen. Les néo-pathologies sont leur alibi, qui permet le transfert de compétences au réseau, seul compétent par définition. La page d'accueil ne mentionne d'ailleurs pas le terme de psychiatre mais dispense celui d'expert avec générosité, tandis que la consultation de la partie du site réservée aux professionnels confirme la mise au premier plan d'une première ligne non spécialisée comme point d'entrée dans le réseau. Un questionnaire d'autodiagnostic débouche ainsi par exemple sur le conseil : « consulter son généraliste ». D'ailleurs, si le réseau se fonde sur la nécessaire ignorance des psychiatres, extérieurs au réseau, dans La pathologie, a contrario, « les médecins participants [aux formations du réseau] seront aussi accrédités pour le réseau s'ils le souhaitent ».

La lecture du Code de déontologie médicale est pourtant sans ambiguïté : « La médecine ne doit pas être pratiquée comme un commerce. Sont interdits tous procédés directs ou indirects de publicité (2). » Et : « Les médecins doivent entretenir entre eux des rapports de bonne confraternité (3). » Comment éviter ces écueils et aussi celui du « détournement de clientèle (4) » ? La néopathologie fournit ici la solution rêvée. Elle débouche sur la néospécialité qui justifie la distinction épinglée par Sophie Bialek entre dispositif et système spécialisé (Rapport Cléry-Melin) (5), et s'appuie sur la législation qui a inscrit les réseaux de soins dans le Code de Santé Publique (6). Le soutien des Unions Régionales de Médecins Libéraux fournit enfin le levier d'action : « Un réseau de santé, écrit le Dr Marc Sylvestre, a pour objectif de favoriser l'accès aux soins, la coordination, la continuité, l'interdisciplinarité. Il assure une prise en charge adaptée aux besoins des personnes (7)… » Tous les obstacles étant ainsi levés, plus rien ne s'oppose à ce que la Charte d'adhésion du réseau victimo.fr fasse figurer dans son Point n° 5, « l'application des règles de déontologie propres aux différentes professions représentées ».

La neutralisation de l'amendement Accoyer et la mise au rencart de l'expertise collective de l'Inserm suffiront-ils à déminer le pays de la psychanalyse ? C'est une question qui reste ouverte du fait du pouvoir marketing considérable mis en jeu : victimo.fr annonce ainsi le prochain soutien de l'UNESCO.

La contre-offensive anti-TCC commence. Elle devra être à la mesure de l'enjeu.

1 - Jusqu'où la psychiatrie peut-elle soigner ?, Marie-Christine Hardy-Baylé et Christine Bronnec, éditions Odile Jacob, novembre 2003, 256 p., 23,50 €.