Texte d'une intervention au colloque International Psy organisé par l'Ecole de la Cause freudienne et qui s'est tenu à Paris le 11 janvier 2004
Paru dans Le nouvel Âne n°4

Cléry-Melin, héraut de l'évaluation

Pour les psychiatres, le « plan d'actions pour le développement de la psychiatrie et la promotion de la santé mentale » Cléry-Melin est un plan flatteur à plusieurs titres.
Sur le plan rhétorique, il répond au précédent Rapport, le Rapport contesté des Dr Piel et Roelandt, à commencer par le rééquilibrage qu'il propose, du binaire psychiatrie / santé mentale. Sur le plan du contenu, on y trouve une quantité si irréaliste de propositions, que chacun aura pu, à son tour, croire y trouver quelque chose de ce qu'il attendait.

Nous proposons une hypothèse : seront appliquées, les mesures comprises dans les zones d'intersection du présent Rapport avec les autres Rapports qui se sont récemment abattus sur nos pratiques.
Nous élisons, dans cet ensemble, les éléments suivants : Rapport Cléry-Melin, amendement Accoyer, Plan hôpital 2007, bien connus ; ainsi que les Rapport Berland sur le transfert de compétences(1), et Babusiaux(2) sur la télétransmission du dossier médical aux assureurs privés.
Examinons les intersections deux à deux ; voici la psychiatrie de demain :

- Du binôme Accoyer / Cléry-Melin il a résulté que la psychothérapie est pratiquée par des médecins et psychologues sous la direction de psychiatres évaluateurs et prescripteurs. Une liste de psychothérapeutes habilités à pratiquer des techniques psychothérapiques structurées édictées par décret selon les normes de l'INSERM, est constituée. Leur pratique est évaluée par l'ANAES.

- De l'intersection Plan Hôpital 2007 / Cléry-Melin, est ressorti l'alignement des tarifs de l'hospitalisation privée sur la publique. L'hôpital continue cependant de devoir assumer ses coûteuses missions de service public, mais sans contrepartie financière. L'abandon de l'Enveloppe Globale en faveur de la Tarification à l'Activité produit un dilemme : soit l'appauvrissement de l'hôpital public surchargé des pathologies lourdes les moins rentables, soit leur abandon pur et simple pour se maintenir dans la compétition avec le privé. Il n'a été prévu, ni moyens, ni personnel supplémentaire pour la psychiatrie, pas plus que pour l'hôpital en général. L'évaluation des établissements et des praticiens est obligatoire sous peine d'une « stagnation puis (…) [d'] une réduction des moyens de la psychiatrie »(3). Elle relève de la responsabilité des médecins eux-mêmes, et s'est substituée à leur responsabilité dans la politique de soins. Elle constitue une part notable de l'activité de toutes les structures organisationnelles des hôpitaux : tant au niveau des CME, que des pôles, des services et enfin des praticiens eux-mêmes. L'évaluation a gagné les stages et la Formation Médicale Continue. Le transfert de tous les patients les plus légers, vers le privé, s'est assuré du concours de l'accréditation, du fait que celle-ci exige la nécessité de maintenir ouvertes les portes des services pour les patients en service libre(4). Cette nécessité, inapplicable de fait, n'était que le cas particulier d'un principe plus général de l'accréditation en psychiatrie, dans sa version de novembre 2003, selon lequel : « Les volontés et les convictions du patient sont respectées »(5).

- L'intersection Babusiaux / Cléry-Melin : le transfert aux assureurs privés d'une part importante des anciennes missions de l'assurance sociale, a permis de supprimer l'obstacle constitutionnel qui s'opposait au transfert des feuilles de soins électroniques vers les Assurances privées. Une loi autorise désormais cette dérogation au respect de la vie privée car le rééquilibrage en faveur du privé a pu garantir, en contrepartie, le maintien des deux autres principes constitutionnels qui sont le droit à la protection de la santé et l'équilibre financier de la sécurité sociale. L'application de la Tarification à l'Activité ainsi que l'Evaluation des Pratiques Professionnelles et en particulier des psychothérapies codifiées, a permis d'enrichir les données transmises aux assureurs et d'initier, en collaboration avec l'INSERM, un vaste programme de « recherche clinique évaluative » (6), d'épidémiologie et de planification.

- L'intersection Berland / Cléry-Melin a produit une multiplication des acteurs de la santé mentale par le moyen du « transfert de compétences » et de la Validation des Acquis de l'Expérience. La « première ligne », constituée de médecins généralistes formés en deux fois deux jours selon les normes de l'expérience de l'Ile de Gotland(7) porte bien son nom, tant elle souffre face au déferlement de la demande psy. Elle s'insère à l'entrée du Panier de soins, en ville, aux côtés de l'accueil et du suivi infirmier qui a lieu dans les CMP, sous le regard distant du psychiatre coordonnateur et de ses collègues prescripteurs. La « première ligne » peut compter sur le concours du nouveau bataillon des « psychologues praticiens »(8), formés conjointement par les Facultés de psychologie et de médecine, aux psychothérapies cognitivo-comportementales, seules psychothérapies évaluables et accréditées dans les troubles mentaux.
On raconte qu'autrefois existait un corps des psychiatres. On dit même qu'ils s'occupaient, eux-mêmes, des patients.
Fin de la psychiatrie-fiction. Cela n'arrivera pas.

Car nous allons cibler le cœur : l'intersection de ces cinq éléments (Accoyer, Cléry-Melin, hôpital 2007, Berland et Babusiaux) qui est non-vide. Au centre est l'évaluation. L'évaluation couplée à l'accréditation, toutes deux parées d'une mascarade de méthodologie rigoriste, qui voudraient remplacer le désir par la certification, et installer, au lieu de la responsabilité, le protocole. Le signifiant de l'évaluation est omniprésent dans ces Rapports, et surtout dans le Rapport Cléry-Melin - 67 occurrences sur 106 pages -, Rapport où elle trouve son expression la plus variée, étendue et prospective.
Pour défaire l'étreinte fatale, il faut viser le cœur : l'ANAES. Difficile ? Pas tant que ça. Evaluons l'ANAES ! Passons donc sans plus attendre aux travaux pratiques.

L'ANAES évaluée

Dans la perspective du panier de soins, de l'évaluation des pratiques professionnelles et de la planification, il fallait que fussent disponibles les référentiels ad hoc, lesdites « Recommandations de bonne pratique », notamment dans le domaine des psychothérapies. Pour mettre au point ces recommandations, l'ANAES dispose de deux méthodes : la « Conférence de Consensus » et la « Recommandation pour la Pratique Clinique »(9). La première méthode est préconisée pour résoudre, dans le cadre d'un débat scientifique publique arbitré par un jury, une controverse portant sur un nombre limité de questions. La méthode « Recommandation pour la Pratique Clinique » est, quant à elle, choisie quand le thème à traiter est vaste et la controverse limitée.
L'organisation d'une Recommandation pour la Pratique Clinique nécessite la mise en jeu de trois organes : un Comité d'Organisation, dont les membres choisissent les participants d'un Groupe de Travail, chargé de la rédaction du document final , et ceux d'un Groupe de Lecture.
L'ANAES fonde la légitimité du document final sur le respect d'une méthodologie rigoureuse et impartiale. Celle-ci repose sur la multidisciplinarité, ainsi que sur une juste représentativité des différents modes d'exercice professionnels et des différents courants d'opinion ou de pensée identifiés dans le champ du thème traité. Elle exige une transparence complète quant aux « conflits d'intérêts » des personnalités participantes, conflit d'intérêt qu'elle définit de la façon suivante : « une personne a un conflit d'intérêts sur un thème lorsqu'elle peut tirer, sur celui-ci, un bénéfice direct de certaines conclusions. Les conflits d'intérêts sont nombreux et plus ou moins importants ». Toutefois, l'un des participants doit nécessairement être exempt de conflit d'intérêt, sous peine d'exclusion du groupe : il s'agit du Président du groupe de travail. Un représentant de l'Agence est délégué pour participer au comité d'organisation de la RPC et au groupe de travail. La qualité de la méthode utilisée est un point primordial. Il revient naturellement à l'Agence de garantir la qualité des recommandations pour la pratique clinique, quel qu'en soit le promoteur, dans la mesure où elle est sollicitée à un stade précoce. Elle s'assure que sa mise en œuvre respecte, à toutes les étapes de réalisation, les critères de qualité. Ce n'est que lorsque ces critères sont satisfaits, que le Conseil scientifique de l'Agence valide l'ensemble du travail. L'Agence peut alors envisager la diffusion des recommandations, ainsi qu'une aide à la mesure d'impact.
Qu'en est-il du respect de cette méthodologie dans les faits ?
Prenons l'exemple de la Recommandation pour la Pratique Clinique concernant la prise en charge ambulatoire du trouble anxieux généralisé, publié en mars 2001.

Le Comité d'Organisation était composé de 4 membres, dont deux psychiatres : les Pr Cottraux et Braconnier. Le premier est président d'honneur de l'AFFORTHECC (Association Francophone pour la Formation et la Recherche en Thérapie Cognitive et Comportementale), le second, membre de l'AFTCC (Association Française de Thérapie Cognitivo-Comportementale). Le groupe de travail était composé de 11 membres dont quatre psychiatres, tous cognitivistes. Les trois-quarts des psychiatres du groupe de travail sont des universitaires. Le Président du groupe de travail, en principe exempt de conflit d'intérêt, était le Pr Cottraux. Le groupe de lecture était composé de quarante membres, dont 23 psychiatres : 8 cognitivo-comportementalistes (membres AFTCC ou AFFORTHECC), 4 neurobiologistes, 2 spécialistes de la toxicomanie, 1 économiste de la santé, 1 géronto-psychiatre, 1 pharmacologue, 7 non identifiés. Sur ces 23, 16 sont des universitaires. Parmi les psychiatres du groupe de lecture, un était membre du Conseil National des Médecins catholique, un autre était moine zen (toutefois la méthodologie de l'ANAES n'exige pas la représentation équitable de tous les courants religieux). Les autres participants du dispositif étaient principalement des médecins somaticiens. Aucun psychanalyste n'est donc recensé.
Examinons la copie finale :

L'ANAES discréditée

Tout d'abord, la « stratégie de recherche documentaire » : tous les mots-clé ont été entrés en deux langues (anglais/français) dans les bases de données automatisées, à l'exception remarquable de « psychoanalytic therapy » : on n'a pas cherché « psychothérapie psychanalytique » ou « cure analytique ».
Aucune recherche bibliographique n'a été entreprise sur des bases de données psychanalytiques (par exemple « Alexandrie »). Il s'ensuit que l'unique référence à Freud provient de l'American Psychiatric Press ! Rien sur Lacan.
A la rubrique « la relation médecin-patient », on a cherché dans les deux langues les syntagmes : « relation médecin-malade », « conseil », « éducation du patient », « information », « guidance », « participation », « attitudes personnelles », « communication interpersonnelle », mais pas « transfert », ni même « transference ».
La recherche manuelle (non automatisée) a dépouillé les sommaires de quatre revues, toutes de psychiatrie et toutes anglo-saxonnes.
Quant au diagnostic, il est tout uniment basé sur le DSM ou son alter ego, la CIM (Classification Internationale des Maladies).
La partie consacrée aux psychothérapies structurées dans le chapitre « traitement », traite bien de la psychothérapie psychanalytique… en un paragraphe de trois lignes. Il est assorti de 4 conditions restrictives quant aux indications(10) : le candidat doit disposer d'une « bonne capacité d'introspection », « de réflexion objective », d'aptitudes à « tolérer des affects douloureux », de capacités à « développer avec leur thérapeute une relation qui dépasse la relation de dépendance ou d'attachement égocentrique ». Il doit être « motivé » pour « un changement psychologique qui les grandit plutôt que pour un simple soulagement des symptômes dans une relation avec le thérapeute interminable et passivement dépendante ».
La psychothérapie cognitive se voit consacrer quant à elle, 9 paragraphes de 40 lignes. Elle n'admet aucune restriction quant à ses indications.
Le document mentionne : « les thérapies autres que cognitivo-comportementales ont été peu étudiées », notamment la psychanalytique. On conclut néanmoins : « la thérapie analytique est moins efficace à court et long terme que la thérapie cognitive ». On se réfère ici notamment (p. 59) à une étude réalisée sur 10 patients, intitulée « reconditionnement du subconscient » parue dans la Revue Behavioural Psychotherapy.
Inutile de détailler les recommandations finales de cette enquête à sens unique. On les devine aisément…

« Total quality » !

A présent, concluons :
Le choix du thème de « la prise en charge ambulatoire du trouble anxieux généralisé » en 2001 précède de peu une autre Recommandation pour la Pratique Clinique publiée en mai 2002, celle qui concerne la prise en charge ambulatoire de l'état dépressif isolé de l'adulte. Pour celle-ci, précisons simplement que le Président du groupe de travail était le Pr Azorin, membre de l'Association Francophone de Formation et de Recherche en Thérapie Cognitive et Comportementale. À eux deux, ces documents traitent donc de la quasi-totalité du champ actuel de la demande de psychothérapie. Conclusion : main basse ! Avec la complicité active des méthodologistes de l'ANAES, qui démontrent là tout leur savoir-faire en matière de « total quality ».
Le choix de la méthodologie, quant à lui, - « Recommandation pour la Pratique Clinique », plutôt que « Conférence de Consensus » - entérine d'entrée de jeu la mise à l'écart de toute controverse entre cognitivisme et psychanalyse. De toutes façons, le rapport Cléry-Melin considère à la page 79 qu'il est « nécessaire de réserver la conférence de consensus, qui est une méthode longue et coûteuse, aux thèmes les plus pertinents pour la santé publique. »
Cette « Recommandation pour la Pratique Clinique » sur le Trouble Anxieux Généralisé, prétendrait-elle s'ériger en modèle de toutes les bonnes pratiques à venir ?

Notes

(Certains de ces Rapports sont disponibles au téléchargement sur ce forum, à la section "La Bibliothèque".)

1 Rapport de mission « COOPERATION DES PROFESSIONS DE SANTE : LE TRANSFERT DE TACHES ET DE COMPETENCES » Rapport d'étape présenté par Le Professeur Yvon BERLAND, octobre 2003

2 Rapport Babusiaux : « L'accès des assureurs complémentaires aux données

de santé des feuilles de soins électroniques », 2003. http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/babusiaux/sommaire.htm

3 Rapport Cléry-Melin, p. 53.

4 « il nous parait inadmissible que pour des raisons d'inadéquation architecturale, un patient en hospitalisation libre se retrouve derrière une porte fermée, même s'il est convenu que cette porte puisse être ouverte à sa demande. », Rapport Cléry-Melin, p. 74.

5 Manuel d'Accréditation des Etablissements de Santé, Deuxième procédure d'accréditation, Version expérimentale, Novembre 2003, ANAES, p.120

6 Rapport Cléry-Melin, p. 83.

7 Rapport Parquet, « Itinéraires des déprimés », janvier 2001.

8 Rapport Berland, p. 53.

9 Les recommandations pour la pratique clinique - Base méthodologique pour leur réalisation en France 1997 - Réactualisation 1999, ANAES.

10 Recommandations « diagnostic et prise en charge du trouble anxieux généralisé de l'adulte », mars 2001, ANAES, p. 47.